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| Accident |
Évènement soudain, imprévu et extérieur à la victime, ayant pour elle
des conséquences matérielles et/ou physiques. |
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| Accident du travail |
Accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail ou sur le trajet
du domicile au travail ou inversement. |
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| Acte |
Définit une spécificité médicale, un soin. |
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| AIS |
Actes infirmiers de soins
applicables aux séances de soins et aux gardes au domicile des
malades. Aucun acte n'a de dépassement d'honoraires. |
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| Affectation longue durée |
Affection entraînant une prise en charge totale des soins liés à la maladie par la Sécurité
Sociale . |
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| Analyse |
Acte pratiqué par un laboratoire suite à une
ordonnance d’un médecin.
Aucun acte n'a de dépassement d'honoraires.
Les actes sont codifiés par des "lettres clés" (B, KB, PB, TB) en fonction
du type d'acte réalisé.
Multipliés par la valeur de la lettre clé, on
obtient le montant des frais engagés. Il peut exister quelques examens
hors nomenclature qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale.
S'il s'agit d'une pathologie inhabituelle ou d'une évolution
technologique, la prise en charge peut se faire après une demande
d'entente préalable à la Sécurité Sociale.
Les prélèvements
effectués d'urgence, la nuit, le dimanche ou un jour férié au domicile du
malade, entraînent l'application d'honoraires majorés d'indemnités de déplacement
(forfaitaires ou kilométriques). |
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| AMK |
Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile
du malade. |
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| AMC |
Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de
soins ou un établissement. |
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| AMI |
Actes pratiqués par l’infirmier ou l’infirmière, à l’exception
des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à l’application de
la lettre clé AIS.
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| AMP |
Actes pratiqués par le pédicure. |
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| AMO |
Actes pratiqués par l’orthophoniste. |
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| AMY |
Actes pratiqués par l’aide orthoptiste. |
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| Assistance |
Aide en nature ou espèces fournie au bénéficiaire lorsqu'il se trouve
en difficulté. |
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| Assurance (société) |
Il existe deux types de sociétés régies par le code des assurances:
- Société anonyme dont les actionnaires ne sont pas les assurés.
- Société
d'assurance mutuelle qui est à but non lucratif et qui est régie par le
code des assurances dont les sociétaires (assurés) participent aux décisions
par le biais de l'Assemblée Générale. |
| |
| Assurance maladie obligatoire |
Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou une partie
des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents. |
| |
| Assurance santé |
Ce terme désigne la prise en charge des dépenses
de santé complémentairement aux organismes de Sécurité Sociale
obligatoires.
On l’utilise de
manière générique quelque soit le type d’organisme assureur (mutuelle, mutuelle
d’assurance, institution de prévoyance, assurance). |
| |
| Audioprothèse |
Aide mécanique à l’audition pour les personnes qui ont des
déficiences auditives.
Les audioprothèses ne sont prises en charge par les
organismes sociaux que si elles sont agréées dans les conditions prévues
par la réglementation en vigueur.
Il faut noter que le TC (Tarif de
Convention qui sert de base de remboursement aux organismes sociaux)
pour les - de 16 ans est variable en fonction du type de matériel. Pour
les + de 16 ans, il est fixé à 199,71 Euros quelque soit le modèle et le
prix de vente.
Dans tous les cas, le taux
de pris en charge par la Sécurité Sociale est de 65% du TC. |
| |
| Auxiliaires médicaux |
Sous le vocable "auxiliaires médicaux" sont
regroupés kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes,
orthoptistes. Ils ont tous le même taux de remboursement et ne pratiquent
en général pas le dépassement d'honoraires.
On peut noter que les
pédicures (qui sont considérés comme des auxiliaires médicaux) sont
rarement pris en charge par la Sécurité Sociale.
Les actes de chaque
"type d'auxiliaire" sont codifiés par des "lettres clés" (ANK, AMC, AMI,
AIS, AMP, AMO, AMY). Multipliés par la valeur de la lettre clé, on obtient
le montant des frais engagés.
A l'occasion
de soins effectués au domicile du patient, en plus des actes facturés s’ajoutent
des indemnités de déplacement (forfaitaires ou kilométriques), des majorations
de nuit, de week-end ou d'urgence. Le taux de remboursement reste le même pour
toutes les dépenses engagées. |
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| Ayants droit |
Sont Ayants droit, les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants,
ascendants à charge...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. |
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| C |
Lettre clé désignant une consultation au cabinet par le médecin omnipraticien,
le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage femme. |
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| |
| Chambre particulière |
Lors d’une hospitalisation, le patient peut
demander d’être dans une chambre particulière.
Le coût de la chambre
particulière dépend de chaque établissement (entre 22,87 et 53,36 euros la
nuit) et des disponibilités le jour de l'hospitalisation.
Il n'existe ni Tarif de Convention et ni prise
en charge par les organismes obligatoires. |
| |
| CNPSY |
Consultation au cabinet par le médecin neuropsychiatre qualifié, psychiatre
qualifié ou neurologue qualifié. |
| |
| CMU |
Couverture Maladie Universelle
Depuis le 1er Janvier
2000, toute personne résidant en France régulièrement et de façon stable
bénéficie de la Sécurité Sociale pour le remboursement de ses dépenses de
santé.
Les personnes ayant des revenus faibles ont accès à une
couverture maladie complémentaire, même si la personne bénéficie déjà
d'une complémentaire.
Condition d'attribution de la CMU et CMU
complémentaire :
>Résider en France depuis plus de 3
mois
>Résider en France de façon régulière
>Avoir des revenus fiscaux inférieurs à 533,57 euros par mois pour une
personne seule
(823,22 euros pour un couple, 987,87
euros pour 3 personnes)
Dispositions générales prévues par la loi
:
>Prise en charge intégrale du ticket modérateur
>Prise en charge du forfait hospitalier
>Certains suppléments en prothèse dentaire,
optique médicale et audioprothèse dont les actes sont
définis par arrêté
Où vous adresser pour en savoir plus
:
L'assurance Maladie : www.cnamts.fr/ass/cmu/somcmu.htm
|
| |
Code acte
(appelé aussi lettre clé)
|
Renseignement spécifique présent sur votre feuille
de remboursement de la Sécurité Sociale qui précise la nature des soins
par un code lettre (ex : C =
Consultation). |
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| Collège |
Ensemble de salariés d’une entreprise reliés entre eux par un lien
objectif (statut, ancienneté...) |
| |
| Consultation |
Acte pratiqué par un professionnel dans son
cabinet ou dans un lieu qui n’est pas le domicile du patient.
Les
tarifs pratiqués au cabinet ou lors de visites au domicile du patient sont
soit les Tarifs de Convention (TC) soit des dépassements d'honoraires
propres à chacun. On rencontre ces dépassements le plus souvent chez les
spécialistes.
Dans tous les cas, la
base de remboursement de la Sécurité Sociale reste le Tarif de Convention
(TC). |
| |
| Conventionné |
Acte médical ou chirurgical reconnu par la Sécurité Sociale
et donc remboursé par celle-ci selon un pourcentage déjà établi.
Se dit aussi d’un praticien qui a signé une convention
avec la Sécurité Sociale concernant le montant des honoraires qu’il
appliquera à ses patients. |
| |
| Cotisation |
Somme dont le paiement ouvre droit aux garanties de l'assurance
complémentaire maladie et éventuellement des services proposés. |
| |
| Couverture |
Niveau de remboursement de votre garantie complémentaire santé. |
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| CSA |
Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié ou le chirurgien-dentiste
spécialiste qualifié |
| |
| CSK |
Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie
cardio-vasculaire ou en cardiologie et en médecine des affections vasculaires. |
| |
| Cures |
Traitement dans une station thermale.
Si l'hébergement se fait dans un établissement
agréé, seuls le forfait hospitalier et les autres frais restent à charge.
Sinon tous les frais de repas et d'hébergement sont à la charge du
curiste.
Les honoraires sont remboursés aux même taux que lors de
consultation au cabinet. Dans le cas d’une cure prescrite, pour obtenir la
prise en charge par les organismes obligatoires, il faut demander une
prise en charge avant le début de la cure.
Les organismes complémentaires interviennent pour couvrir les
frais qui ne sont pas pris en charge. Il peut s'agir de frais de location
de télévision, de déplacement, de téléphone… |
| |
| Cytologie |
Partie de la biologie qui étudie la structure et les fonctions de la cellule vivante. |
|
| D |
Actes dentaires autres que l’orthopédie dento-faciale et l’obturation dentaire |
|
| |
| Dentaires soins |
Il existe très peu de dépassement d'honoraires dans les soins. |
| |
| Dépassement d’honoraires (DP) |
C’est la somme qu’un
praticien peut demander au patient de payer au-delà du Tarif de Convention (TC) ou
du Tarif de Responsabilité (TR) |
| |
| Documents contractuels |
Documents définissant les droits et les
obligations des personnes assurées. Ils varient, dans la forme, en
fonction de l'organisme de protection complémentaire.
En
général :
pour une mutuelle : les statuts, le contrat
pour une institution de prévoyance : le règlement ou le contrat
pour une société d'assurance : le contrat ou la police |
| |
| Doppler |
Examen permettant de mesurer la vitesse de circulation du sang par vélocimétrie (effet Doppler). |
|
| Echographie |
Méthode d'exploration médicale utilisant la réflexion des ultrasons par les structures organiques. |
|
| |
| Etablissements spécialisés |
Il s'agit d'établissements autres que les hôpitaux et cliniques qui reçoivent des patients dans le cadre d'un traitement médical ou thérapeutique (établissement psychiatrique, sanatorium, maison de repos et de convalescence, maison d'enfant à caractère sanitaire, institut médico-pédagogiques, centre de rééducation...) |
| |
| Exemples de remboursements |
Consultation chez un médecin généraliste avec
dépassement d’honoraires :
| Prix payé (Frais Réels) |
42,69 euros |
| Tarif de convention (TC) |
22,87 euros |
| Dépassement d’honoraires (DP) |
19,82 euros (42,69 euros – 22,87 euros) |
| Remboursement Sécurité Sociale (RSS) |
16,01 euros (70% de 22,87 euros) |
| Ticket Modérateur (TM) |
6,86 euros (22,87 euros – 16,01 euros) |
|
|
| Feuille de remboursement Sécurité
Sociale |
Document fourni par votre caisse de Sécurité Sociale et qui
récapitule les frais que vous avez engagés et la part de remboursement de
cet organisme social. |
|
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Date des actes
|
Code des actes
|
Éléments de tarification
|
Montant des honoraires facturés
|
dépassement
|
Frais de déplacement
|
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C,CS,
CNPSY
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V,VS,
VNPSY
|
Autres actes
(K,Z,CSC,P...)
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I.D
|
I.K
|
|
nbre
|
montant
|
|
10/03/00
|
C
|
-
|
-
|
-
|
120.00
|
oui
|
-
|
-
|
-
|
|
| |
|
Fonds social
ou de solidarité
|
Fonds que certains organismes complémentaires utilisent pour intervenir
de manière exceptionnelle dans le cadre de difficultés financières déterminées
selon des critères économiques et familiaux. |
| |
| Forfait journalier |
Part du prix de journée qui n'est jamais
prise en charge par la Sécurité Sociale. Le forfait journalier est en totalité à la charge
de l'assuré social. Le montant est fixé par arrêté. Il est de 10,67 euros par jour
au 1/1/2000 . |
| |
| Frais réels |
Dépense réelle engagée. Les remboursements des organismes obligatoires
plus ceux complémentaires ne peuvent en aucun cas dépasser les frais réels. |
| |
| Frais d’obsèques |
Les frais d'obsèques varient suivant les
prestations servies et ne sont jamais pris en charge par la Sécurité
Sociale.
Les coûts peuvent varier de 3 048,98 à 5 335,72 euros. |
|
| Garanties |
Ensemble d'actes pris en charge lors de la souscription au contrat de couverture du risque maladie. |
|
|
| Honoraires |
Somme versée au praticien suite à une consultation au cabinet ou un visite
au domicile. Cette somme est aussi appelée frais réels. |
|
| |
| Hospitalisation |
Les tarifs journaliers appliqués dépendent du
type d'hospitalisation (médicale ou chirurgicale) et du temps
d'hospitalisation (hospitalisation complète avec au moins une nuitée,
hospitalisation incomplète sans nuitée, hospitalisation à domicile).
A
cela se rajoute le forfait hospitalier, la chambre particulière,
éventuellement le lit d'accompagnement, la location d'une télévision, et
quelquefois des dépassements d'honoraires.
Les actes de chirurgie (K) sont pris en charge
à 100% par la Sécurité Sociale quand le "K" (lettre clé) est supérieur
à 50 (99% des cas). En multipliant par la valeur de la lettre clé, on obtient
le coût de l'hospitalisation. |
|
| Indemnités journalières |
Indemnisation versée par la Sécurité Sociale lors
d'un arrêt de travail suite à une maladie ou un accident. Ces indemnités
journalières équivalent à 50% du gain journalier de base dans la limite du
plafond de la Sécurité Sociale.
Elles ne sont versées qu'à compter du 4ème jour d'arrêt de travail, les trois premiers jours constituant le "délai de carence". |
|
| |
| Indemnité forfaitaire de déplacement |
Frais de déplacement remboursés au praticien lorsqu’il effectue un
acte au domicile du malade pour une distance inférieure à 2 km. |
| |
| Indemnité horokilométrique (IK) |
Frais de déplacement remboursés au praticien lorsqu’il
effectue un acte au domicile du malade pour une distance supérieure à 2
km et fonction de la distance parcourue. |
| |
| Institution de prévoyance |
Organisme assureur régi par le code de la Sécurité Sociale, sans but
lucratif. Elle est gérée à parité entre les employeurs et les salariés. |
|
| K (ou KC) |
Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin. |
|
| |
| KCC |
Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin spécialiste. |
| |
| KE |
Actes d’échographie, d’échotomographie ou de Doppler pratiqués
par le médecin. |
| |
| Kératocône |
Modification de la courbure de la cornée qui prend peu à peu la forme d'un cône. |
|
| Lentille |
Les lentilles de contact sont prises en charge dans les indications
médicales suivantes :
- kératocône,
- astigmatisme
irrégulier,
- myopie supérieure ou égale à 8
dioptries,
- aphakie,
- anisométropie à 3 dioptries non
corrigeables par des lunettes,
- strabisme accomodatif.
|
|
| |
Lettre clé
(ou code acte) |
Lettre servant à désigner un type d’acte réalisé : |
| |
| C |
Consultation au cabinet par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste
omnipraticien ou la sage femme |
| Cs |
Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié ou le
chirurgien-dentiste spécialiste qualifié |
| CsC |
Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en
pathologie cardio-vasculaire ou en cardiologie et en médecine des
affections vasculaires. |
| CNPSY |
Consultation au cabinet par le médecin neuropsychiatre qualifié,
psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. |
| V |
Visite au domicile du malade par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste
omnipraticien ou la sage femme |
| Vs |
Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié
ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié. |
| VNPSY |
Visite au domicile du malade par le médecin neuropsychiatre qualifié,
psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. |
| P |
Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques pratiqués par
le médecin spécialiste qualifié. |
| Z |
Actes utilisant des radiation ionisantes pratiqués par le médecin
ou le chirurgien-dentiste. |
| ZN |
Actes utilisant des radioéléments pratiqués par le médecin. |
| ORT |
Traitements d’orthopédie dento-faciale pratiqués par le médecin. |
| SCM |
Soins conservateurs pratiqués par le médecin. |
| PRO |
Actes de prothèse dentaire pratiqués par le médecin. |
| TO |
Traitements d’orthopédie dento-faciale pratiqués par le chirurgien-dentiste. |
| SC |
Soins conservateurs pratiqués par le chirurgien-dentiste. |
| SPR |
Actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste. |
| D |
Actes autres que d’orthopédie dento-faciale, d’obturations
dentaires |
| SF |
Actes pratiqués par la sage-femme. |
| SFI |
Soins infirmiers pratiqués par la sage femme. |
| AMK |
Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au
domicile du malade. |
| AMC |
Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure
de soins ou un établissement. |
| AMI |
Actes pratiqués par l’infirmier ou l’infirmière, à l’exception
des actes infirmier de soins qui donnent lieu à l’application
de la lettre clé AIS. |
| AIS |
Actes infirmiers de soins applicable aux séances de soins et aux
gardes au domicile des malades. |
| AMP |
Actes pratiqués par le pédicure. |
| AMO |
Actes pratiqués par l’orthophoniste. |
| AMY |
Actes pratiqués par l’aide orthoptiste. |
|
| |
| Lit d’accompagnement |
Lorsqu'un proche (enfant, conjoint
...) d'un assuré social est hospitalisé, il a la possibilité de
l'accompagner et de dormir dans la même chambre que lui. Les dépenses
engagées sont entièrement à sa charge.
Il n'existe pas de Tarif de
Convention. Le coût du lit d'accompagnement dépend de chaque
établissement. La fourchette de prix s'étend de 12,20 à 53,36 euros la
nuit.
S'ajoutent les frais de repas, de petit déjeuner, de téléphone ou autres
qui sont aussi à la charge de l'assuré social. |
| |
| Loi Madelin |
La Loi Madelin autorise désormais les professions indépendantes à déduire
de leurs bénéfices imposables leurs cotisations d'assurances complémentaires
(santé, prévoyance, retraite, chômage). |
|
| Maison de repos |
Lieu de repos et de convalescence ayant un prix de
journée.
Les frais engagés, lors du séjour, sont des honoraires, du
forfait hospitalier, des frais de téléphone, de location de télévision
…
La prise en charge par les organismes obligatoires est identique à
l'hospitalisation (honoraires à 70%).
Le forfait hospitalier et les autres frais annexes restent à
la charge de l'assuré social. |
|
| |
| Majoration de nuit (Vn) |
Majoration des honoraires lorsque l’acte est effectué entre 20 heures
et 8 heures au domicile du malade. |
| |
| Majoration de dimanche et jours
fériés (Vd) |
Majoration des honoraires lorsque l’acte est effectué
un dimanche ou un jour férié au domicile du malade. |
| |
| Majoration d’urgence (MU) |
Majoration forfaitaire des honoraires lorsque le médecin exerçant la médecine
générale est amené à interrompre ses consultations et à quitter son cabinet
pour effectuer une acte hors de son cabinet. |
| |
| Maternité |
Tous les frais engagés sont remboursés à 100% par
la Sécurité Sociale, hormis la chambre particulière, la location de
télévision, téléphone ...
La participation des organismes complémentaires sert à
couvrir tous ces frais annexes. |
| |
| Médicaments génériques |
Ces médicaments ont les mêmes effets
thérapeutiques que les médicaments prescrits. Du fait que leur brevet est
dans le domaine public, ils coûtent beaucoup moins cher à l'assuré social
et aux organismes sociaux.
Le pharmacien peut, à votre demande, remplacer certains médicaments prescrits
par des médicaments "génériques". |
| |
| Multi-focales |
Se dit d'un verre ayant une double correction (de près et de loin) différenciée. |
| |
| Mutuelle |
Société à but non lucratif régie par le code de la mutualité, dans laquelle
les adhérents arrêtent directement, ou par l'intermédiaire de leur représentant
élu, les statuts, le montant des cotisations ainsi que la nature et le montant
des prestations qu'ils désirent recevoir. |
|
| Niveau de couverture |
Variation qui permet de comparer les différents organismes complémentaires
selon des critères de qualité de remboursement. |
|
| |
| NOEMIE |
Norme Ouverte Entre la Maladie et les Intervenants
Extérieurs.
Système d'échange d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire et les organismes complémentaires.
Cette télétransmission augmente la rapidité de transmission des informations entre les acteurs et diminue les délais de remboursement.
|
| |
| Non conventionné |
Soin non reconnu par la Sécurité Sociale et qui ne
profite pas d'un remboursement de sa part.
Se dit aussi de praticiens qui n'ont pas signé
de convention avec les organismes de Sécurité Sociale concernant les tarifs
qu'ils appliquent. Les frais engagés ne sont pas pris en charge par
ces organismes. |
|
| Optique |
Le Tarif de Responsabilité des montures est de
30,49 euros quelque soit le type de montures choisi.
Le Tarif de
Responsabilité des verres est variable et dépend des caractéristiques des
verres (type de sphère, simple focale ou multi-focales, progressifs...),
du type de verres (organique, minéral) et de leurs traitements (anti
rayure, anti chocs ...).
Le Tarif de Responsabilité des verres est plus
important pour les - de 16 ans. Ceci entraîne une meilleure prise en
charge des dépenses pour les - de 16 ans par les régimes sociaux. Avant le
6ème anniversaire, l'équipement est remboursé à 100% du Tarif de
Responsabilité quelque soit le nombre de prescriptions dans l'année. Pour
les + 16 ans, la prise en charge par la Sécurité Sociale est limitée à une
par an.
NB : le TR est très en dessous du coût réel des équipements
ainsi que les remboursements des organismes sociaux. |
|
| |
| ORT |
Traitements d’orthopédie dento-faciale pratiqués par le médecin. |
| |
| Orthodontie |
Traitements d’orthopédie dento-faciale pratiqués
par le chirurgien-dentiste. L'orthodontie est prise en charge à 100% du
Tarif de Convention, si l'accord préalable a été demandé à la caisse de
Sécurité Sociale avant le 16ème anniversaire.
Le Tarif de
Convention au 1/1/2000 est de 193,46 euros par semestre avec des coûts facturés qui
varient entre 457,35 à 686,02 euros. |
| |
Orthopédie
dento-faciale |
Traitement ayant pour but d'aligner les dents appelé aussi orthodontie. |
| |
| Orthophoniste |
Spécialiste ayant pour rôle de diagnostiquer et traiter les troubles de la voix, du langage oral et écrit. |
| |
| Orthoptiste |
Spécialiste ayant pour rôle de corriger les troubles visuels liés à la
mauvaise coordination des mouvements occulaires, en particulier le strabisme. |
|
| P |
Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques pratiqués par le médecin
spécialiste qualifié. |
|
| |
| Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
(PMSS) |
Valeur servant de base de calcul à la Sécurité Sociale (=
2 279 euros en 2001). Elle peut être utilisée par les organismes assureurs
pour définir le montant d’une prestation exprimée en % de PMSS. |
| |
| Plafond Annuel de la Sécurité Sociale
(PASS) |
Valeur servant de base de calcul à la Sécurité Sociale (12 fois le PMSS
= 27 349 euros en 2001). Elle peut être utilisée par les organismes assureurs
pour définir le montant d’une prestation exprimée en % de PASS. |
| |
| Pharmacie |
Les médicaments sont remboursés soit à 65%
(vignette blanche), 35% (vignette bleue) ou ne sont pas pris en charge. La
tendance de la Sécurité Sociale depuis quelques années est de passer
certains médicaments de vignette blanche à vignette bleue, et de vignette
bleue à aucune vignette.
Pour diminuer le montant de la prescription,
le pharmacien peut, à votre demande, remplacer certains médicaments
prescrits par des médicaments "génériques".
Ces médicaments ont
les mêmes effets thérapeutiques que les médicaments
prescrits. Du fait que leur brevet est dans le domaine
public, ils coûtent beaucoup moins cher à l'assuré social et aux organismes sociaux. |
| |
| Prestations |
Les prestations en espèces ou indemnités journalières sont
destinées à compenser la perte de salaire due à un arrêt de travail.
La prestation en nature est la prise en charge par l'assurance
maladie obligatoire, et/ou la protection complémentaire, de tout ou partie
des dépenses liées à la fourniture d'un produit ou d'un service médical. |
| |
| Prix de journée |
Coût d’une journée dans un établissement de soins ou de repos. Ces
prix font l’objet d’une convention avec les organismes
sociaux et sont la base de remboursement pour les régimes obligatoires et
complémentaires |
| |
| Protection complémentaire maladie |
Protection, volontaire ou non, résultant d'une adhésion à un contrat à
titre individuel ou collectif, pouvant couvrir l'individu ou sa famille.
Elle permet la prise en charge de tout ou une partie des frais liés à la
santé en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie
obligatoire. |
| |
| Prothèse |
Les prothèses ne sont prises en charge par les
organismes sociaux que si elles sont agréées dans les conditions prévues
par la réglementation en vigueur.
De plus, certaines prothèses
nécessitent une demande d'entente préalable.
Les dépenses engagées sont souvent très supérieures au Tarif
de Convention appliqué et peuvent laisser à la charge de l'assuré une somme
importante. |
| |
| Prothèse dentaire |
Les traitements prothétiques dentaires
nécessitent l'accord préalable de la Sécurité Sociale. Le Tarif de
Convention, qui sert de base de calcul de remboursement, est inférieur au
coût réel facturé à l'assuré social. Il est prudent d'attendre l'accord de
la Sécurité Sociale pour accepter le devis établi par le praticien et pour
commencer les soins.
De plus, pour connaître la somme restant à
charge, il est bon de se renseigner auprès de son organisme complémentaire
sur le montant de sa participation. |
| |
| Prothèse dentaire refusée |
Lorsque l'accord de prise en charge
est refusé par la caisse de Sécurité Sociale, le patient peut
demander une participation à son organisme complémentaire. Chaque organisme est libre de prendre ou
pas en charge tout ou partie des frais. La base de calcul peut être alors
le Tarif de Convention qui se serait appliqué si elle avait été
acceptée. Il peut exister d'autres formes de prise en charge, comme
des recours exceptionnels par exemple. |
|
| Radiologie |
Acte réalisé suite à une ordonnance de médecin
dans un local spécialisé.
Les actes de radiologie sont codifiés par des
"lettres clés" (Z, PR, ZN, RX, HR) en fonction du type d'acte réalisé.
Multipliés par la valeur de la lettre clé on obtient le montant des
frais engagés.
Si les
actes sont effectués d'urgence la nuit, le dimanche ou un jour férié, des
honoraires complémentaires de spécialistes (base 22,87 euros) sont ajoutés. Le
tout est remboursé au même taux. |
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| Remboursement Sécurité Sociale (RSS) |
Ce code, présent sur votre feuille de remboursement, indique
le pourcentage et la somme que la Sécurité Sociale vous rembourse. |
| |
| Risque |
Définit des catégories de soins.
Risque maladie, risque hospitalisation, risque optique, risque dentaire. |
| |
| RC (Régime complémentaire) |
Organisme qui prend en charge les frais de santé en complément des organismes
obligatoires. |
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| RO (Régime Obligatoire) |
Régime de sécurité sociale auquel chacun est
affilié de manière obligatoire.
Les principaux régimes sont le
régime général des travailleurs salariés, le régime des travailleurs non salariés, le régime
des salariés agricoles, le régime des étudiants. |
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| SCM |
Soins conservateurs pratiqués par le médecin. |
|
| |
| Sécurité Sociale |
Organisme qui gère et fédère l'assurance maladie des salariés
français.
Ses remboursements sont proposés soit par des prestations en nature(remboursement d'une
partie des dépenses de soins comme les consultations chez le médecin, les
séjours à l'hôpital, les achats de médicaments ...), soit par des prestations
en espèces
(compensation d'une partie de la perte de salaire en cas d'arrêt d'activité
par des indemnités journalières). |
| |
| SF |
Actes pratiqués par la sage-femme. |
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| SFI |
Soins infirmiers pratiqués par la sage-femme. |
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| Simple focale |
Se dit d'un verre ayant une simple correction de la vue, soit de près, soit de loin. |
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| SPR |
Actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste. |
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| Stage |
Période d'adhésion à un contrat durant laquelle le montant d'une garantie n'est pas couverte. Les soins ou maladies intervenant durant cette période ne sont pas pris en charge pour cette garantie. |
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| Tarif de Convention (TC) |
Tarif de référence à partir duquel la Sécurité Sociale calcule
son remboursement. Il résulte des conventions entre les syndicats professionnels et la Sécurité
Sociale. |
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| Tarif de Responsabilité (TR) |
Tarif de référence à partir duquel la Sécurité Sociale calcule son
remboursement. Il est déterminé par les régimes de Sécurité Sociale en l’absence de
convention entre les syndicats professionnels et eux-mêmes. |
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| Tarif d'autorité |
Tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour les actes pratiqués
par les professionnels non conventionnés avec la Sécurité Sociale. |
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| Ticket Modérateur (TM) |
Différence entre le tarif de convention et le
remboursement de la Sécurité Sociale.
Cette somme est généralement remboursée par un organisme complémentaire santé. |
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| Tiers Payant |
Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux (pharmacies, hôpitaux, laboratoires ...) par les
organismes de Sécurité Sociale et/ou complémentaires en lieu et
place de l'assuré. |
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| Valeur de la lettre Clé |
Coefficient multiplicateur de la lettre clé pour calculer le montant d’un
soin.
Ex : 3 AMC = 3 actes de kinésithérapie = 3 x 1,98 euros = 5,94
euros. |
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| V |
Visite au domicile du malade par le médecin omnipraticien, le
chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme. |
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| Visite |
Acte pratiqué par un professionnel au domicile du
patient.
En plus
du prix des honoraires, s'ajoutent les indemnités de déplacement
(forfaitaires ou "horokilométriques" ), les suppléments d'honoraires si la
visite se déroule de nuit, un jour férié, en cas d'urgence. Tout est remboursé
au même taux. |
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Vn
(Majoration de nuit)
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Majoration des honoraires lorsque l’acte est effectué
entre 20 heures et 8 heures |
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Vd
(Majoration de dimanche et jours
fériés))
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Majoration des honoraires lorsque l’acte est effectué
un dimanche ou un jour férié. |
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| VNPSY |
Visite au domicile du malade par le médecin neuropsychiatre qualifié,
psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. |
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| VS |
Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié ou le
chirurgien-dentiste spécialiste qualifié. |
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| Z |
Actes utilisant des radiations ionisantes pratiqués par le médecin ou le
chirurgien-dentiste. |
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| ZN |
Actes utilisant des radioéléments pratiqués par le médecin. |
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