remboursement, mutualité,  assurance

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Glossaire santé :spécialisé, remboursement, mutualité, definition, assurance

      
Accident Évènement soudain, imprévu et extérieur à la victime, ayant pour elle des conséquences matérielles et/ou physiques.  
 
Accident du travail Accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail ou sur le trajet du domicile au travail ou inversement.
 
Acte Définit une spécificité médicale, un soin.
 
AIS Actes infirmiers de soins applicables aux séances de soins et aux gardes au domicile des malades. Aucun acte n'a de dépassement d'honoraires.
 
Affectation longue durée Affection entraînant une prise en charge totale des soins liés à la maladie par la Sécurité Sociale .
 
Analyse Acte pratiqué par un laboratoire suite à une ordonnance d’un médecin.
Aucun acte n'a de dépassement d'honoraires. Les actes sont codifiés par des "lettres clés" (B, KB, PB, TB) en fonction du type d'acte réalisé.
Multipliés par la valeur de la lettre clé, on obtient le montant des frais engagés. Il peut exister quelques examens hors nomenclature qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. S'il s'agit d'une pathologie inhabituelle ou d'une évolution technologique, la prise en charge peut se faire après une demande d'entente préalable à la Sécurité Sociale.
Les prélèvements effectués d'urgence, la nuit, le dimanche ou un jour férié au domicile du malade, entraînent l'application d'honoraires majorés d'indemnités de déplacement (forfaitaires ou kilométriques).
 
AMK Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile du malade.
 
AMC Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement.
 
AMI

Actes pratiqués par l’infirmier ou l’infirmière, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à l’application de la lettre clé AIS.

 
AMP Actes pratiqués par le pédicure.
 
AMO Actes pratiqués par l’orthophoniste.
 
AMY Actes pratiqués par l’aide orthoptiste.
 
Assistance Aide en nature ou espèces fournie au bénéficiaire lorsqu'il se trouve en difficulté.
 
Assurance (société) Il existe deux types de sociétés régies par le code des assurances:
- Société anonyme dont les actionnaires ne sont pas les assurés.
- Société d'assurance mutuelle qui est à but non lucratif et qui est régie par le code des assurances dont les sociétaires (assurés) participent aux décisions par le biais de l'Assemblée Générale.
 
Assurance maladie obligatoire Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents.
 
Assurance santé Ce terme désigne la prise en charge des dépenses de santé complémentairement aux organismes de Sécurité Sociale obligatoires.
On l’utilise de manière générique quelque soit le type d’organisme assureur (mutuelle, mutuelle d’assurance, institution de prévoyance, assurance). 
 
Audioprothèse Aide  mécanique à l’audition pour les personnes qui ont des déficiences auditives. 
Les audioprothèses ne sont prises en charge par les organismes sociaux que si elles sont agréées dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur.
Il faut noter que le TC (Tarif de Convention qui sert de base de remboursement aux organismes sociaux) pour les - de 16 ans est variable en fonction du type de matériel. Pour les + de 16 ans, il est fixé à 199,71 Euros quelque soit le modèle et le prix de vente.
Dans tous les cas, le taux de pris en charge par la Sécurité Sociale est de 65% du TC.
 
Auxiliaires médicaux Sous le vocable "auxiliaires médicaux" sont regroupés kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes, orthoptistes. Ils ont tous le même taux de remboursement et ne pratiquent en général pas le dépassement d'honoraires.
On peut noter que les pédicures (qui sont considérés comme des auxiliaires médicaux) sont rarement pris en charge par la Sécurité Sociale.
Les actes de chaque "type d'auxiliaire" sont codifiés par des "lettres clés" (ANK, AMC, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY). Multipliés par la valeur de la lettre clé, on obtient le montant des frais engagés.
A l'occasion de soins effectués au domicile du patient, en plus des actes facturés s’ajoutent des indemnités de déplacement (forfaitaires ou kilométriques), des majorations de nuit, de week-end ou d'urgence. Le taux de remboursement reste le même pour toutes les dépenses engagées.
 
Ayants droit Sont Ayants droit, les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel.
 
C Lettre clé désignant une consultation au cabinet par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage femme.  
 
Chambre particulière Lors d’une hospitalisation, le patient peut demander d’être dans une chambre particulière.
Le coût de la chambre particulière dépend de chaque établissement (entre 22,87 et 53,36 euros la nuit) et des disponibilités le jour de l'hospitalisation.
Il n'existe ni Tarif de Convention et ni prise en charge par les organismes obligatoires.
 
CNPSY Consultation au cabinet par le médecin neuropsychiatre qualifié, psychiatre qualifié ou neurologue qualifié.
 
CMU

Couverture Maladie Universelle
Depuis le 1er Janvier 2000, toute personne résidant en France régulièrement et de façon stable bénéficie de la Sécurité Sociale pour le remboursement de ses dépenses de santé.
Les personnes ayant des revenus faibles ont accès à une couverture maladie complémentaire, même si la personne bénéficie déjà d'une complémentaire.

Condition d'attribution de la CMU et CMU complémentaire :
  >Résider en France depuis plus de 3 mois
  >Résider en France de façon régulière
  >Avoir des revenus fiscaux inférieurs à 533,57 euros par mois pour une personne seule
    (823,22 euros pour un couple, 987,87 euros pour 3 personnes)

Dispositions générales prévues par la loi :
  >Prise en charge intégrale du ticket modérateur
  >Prise en charge du forfait hospitalier
  >Certains suppléments en prothèse dentaire, optique médicale et audioprothèse dont les actes sont définis par arrêté

Où vous adresser pour en savoir plus :
L'assurance Maladie : www.cnamts.fr/ass/cmu/somcmu.htm

 
Code acte
(appelé aussi lettre clé)
Renseignement spécifique présent sur votre feuille de remboursement de la Sécurité Sociale qui précise la nature des soins par un code lettre  (ex : C = Consultation).
 
Collège Ensemble de salariés d’une entreprise reliés entre eux par un lien objectif (statut, ancienneté...)
 
Consultation Acte pratiqué par un professionnel dans son cabinet ou dans un lieu qui n’est pas le domicile du patient.
Les tarifs pratiqués au cabinet ou lors de visites au domicile du patient sont soit les Tarifs de Convention (TC) soit des dépassements d'honoraires propres à chacun. On rencontre ces dépassements le plus souvent chez les spécialistes.
Dans tous les cas, la base de remboursement de la Sécurité Sociale reste le Tarif de Convention (TC).
 
Conventionné Acte médical ou chirurgical reconnu par la Sécurité Sociale et donc remboursé par celle-ci selon un pourcentage déjà établi.
Se dit aussi d’un praticien qui a signé une convention avec la Sécurité Sociale concernant le montant des honoraires qu’il appliquera à ses patients.
 
Cotisation Somme dont le paiement ouvre droit aux garanties de l'assurance complémentaire maladie et éventuellement des services proposés.
 
Couverture Niveau de remboursement de votre garantie complémentaire santé.
 
CSA Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié 
 
CSK Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardio-vasculaire ou en cardiologie et en médecine des affections vasculaires.
 
Cures Traitement dans une station thermale.
Si l'hébergement se fait dans un établissement agréé, seuls le forfait hospitalier et les autres frais restent à charge. Sinon tous les frais de repas et d'hébergement sont à la charge du curiste.
Les honoraires sont remboursés aux même taux que lors de consultation au cabinet. Dans le cas d’une cure prescrite, pour obtenir la prise en charge par les organismes obligatoires, il faut demander une prise en charge avant le début de la cure.
Les organismes complémentaires interviennent pour couvrir les frais qui ne sont pas pris en charge. Il peut s'agir de frais de location de télévision, de déplacement, de téléphone…
 
Cytologie Partie de la biologie qui étudie la structure et les fonctions de la cellule vivante.
D Actes dentaires autres que l’orthopédie dento-faciale et l’obturation dentaire  
 
Dentaires soins Il existe très peu de dépassement d'honoraires dans les soins.
 
Dépassement d’honoraires (DP) C’est la somme qu’un praticien peut demander au patient de payer au-delà du Tarif de Convention (TC) ou du Tarif de Responsabilité (TR)
 
Documents contractuels Documents définissant les droits et les obligations des personnes assurées. Ils varient, dans la forme, en fonction de l'organisme de protection complémentaire.
En général :
  pour une mutuelle : les statuts, le contrat
  pour une institution de prévoyance : le règlement ou le contrat
  pour une société d'assurance : le contrat ou la police
 
Doppler Examen permettant de mesurer la vitesse de circulation du sang par vélocimétrie (effet Doppler).
Echographie Méthode d'exploration médicale utilisant la réflexion des ultrasons par les structures organiques.  
 
Etablissements spécialisés Il s'agit d'établissements autres que les hôpitaux et cliniques qui reçoivent des patients dans le cadre d'un traitement médical ou thérapeutique (établissement psychiatrique, sanatorium, maison de repos et de convalescence, maison d'enfant à caractère sanitaire, institut médico-pédagogiques, centre de rééducation...)
 
Exemples de  remboursements

Consultation chez un médecin généraliste avec dépassement d’honoraires :

Prix payé (Frais Réels) 42,69 euros
Tarif de convention (TC) 22,87 euros
Dépassement d’honoraires (DP) 19,82 euros (42,69 euros – 22,87 euros)
Remboursement Sécurité Sociale (RSS) 16,01 euros (70% de 22,87 euros)
Ticket Modérateur (TM) 6,86 euros (22,87 euros – 16,01 euros)

Feuille de remboursement Sécurité Sociale Document fourni par votre caisse de Sécurité Sociale et qui récapitule les frais que vous avez engagés et la part de remboursement de cet organisme social.  

Date des actes

Code des actes

Éléments de tarification

Montant des honoraires facturés

dépassement

Frais de déplacement

C,CS,
CNPSY

V,VS,
VNPSY

Autres actes
(K,Z,CSC,P...)

I.D

I.K

nbre

montant

10/03/00

C

-

-

-

120.00

oui

-

-

-

 

Fonds social
ou de solidarité

Fonds que certains organismes complémentaires utilisent pour intervenir de manière exceptionnelle dans le cadre de difficultés financières déterminées selon des critères économiques et familiaux.
 
Forfait journalier Part du prix de journée qui n'est jamais prise en charge par la Sécurité Sociale. Le forfait journalier est en totalité à la charge de l'assuré social. Le montant est fixé par arrêté. Il est de 10,67 euros par jour au 1/1/2000 .
 
Frais réels Dépense réelle engagée. Les remboursements des organismes obligatoires plus ceux complémentaires ne peuvent en aucun cas dépasser les frais réels.
 
Frais d’obsèques Les frais d'obsèques varient suivant les prestations servies et ne sont jamais pris en charge par la Sécurité Sociale.
Les coûts peuvent varier de 3 048,98 à 5 335,72 euros.
Garanties Ensemble d'actes pris en charge lors de la souscription au contrat de couverture du risque maladie.  
Honoraires Somme versée au praticien suite à une consultation au cabinet ou un visite au domicile. Cette somme est aussi appelée frais réels.  
 
Hospitalisation Les tarifs journaliers appliqués dépendent du type d'hospitalisation (médicale ou chirurgicale) et du temps d'hospitalisation (hospitalisation complète avec au moins une nuitée, hospitalisation incomplète sans nuitée, hospitalisation à domicile).
A cela se rajoute le forfait hospitalier, la chambre particulière, éventuellement le lit d'accompagnement, la location d'une télévision, et quelquefois des dépassements d'honoraires.
Les actes de chirurgie (K) sont pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale quand le "K" (lettre clé) est supérieur à 50 (99% des cas). En multipliant par la valeur de la lettre clé, on obtient le coût de l'hospitalisation.
Indemnités journalières Indemnisation versée par la Sécurité Sociale lors d'un arrêt de travail suite à une maladie ou un accident. Ces indemnités journalières équivalent à 50% du gain journalier de base dans la limite du plafond de la Sécurité Sociale.
Elles ne sont versées qu'à compter du 4ème jour d'arrêt de travail, les trois premiers jours constituant le "délai de carence".
 
 
Indemnité forfaitaire de déplacement Frais de déplacement remboursés au praticien lorsqu’il effectue un acte au domicile du malade pour une distance inférieure à 2 km.
 
Indemnité horokilométrique (IK) Frais de déplacement remboursés au praticien lorsqu’il effectue un acte au domicile du malade pour une distance supérieure à 2 km et fonction de la distance parcourue.
 
Institution de prévoyance Organisme assureur régi par le code de la Sécurité Sociale, sans but lucratif. Elle est gérée à parité entre les employeurs et les salariés.
K (ou KC) Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin.  
 
KCC Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin spécialiste.
 
KE Actes d’échographie, d’échotomographie ou de Doppler pratiqués par le médecin.
 
Kératocône Modification de la courbure de la cornée qui prend peu à peu la forme d'un cône.
Lentille

Les lentilles de contact sont prises en charge dans les indications médicales suivantes :
 - kératocône,
 - astigmatisme irrégulier,
 - myopie supérieure ou égale à 8 dioptries,
 - aphakie,
 - anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes,
 - strabisme accomodatif.

 
 
Lettre clé
(ou code acte)
Lettre servant à désigner un type d’acte réalisé :
 
C Consultation au cabinet par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage femme
Cs Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié
CsC Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardio-vasculaire ou en cardiologie et en médecine des affections vasculaires.
CNPSY Consultation au cabinet par le médecin neuropsychiatre qualifié, psychiatre qualifié ou neurologue qualifié.
V Visite au domicile du malade par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage femme
Vs Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié.
VNPSY Visite au domicile du malade par le médecin neuropsychiatre qualifié, psychiatre qualifié ou neurologue qualifié.
P Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques pratiqués par le médecin spécialiste qualifié.
Z Actes utilisant des radiation ionisantes pratiqués par le médecin ou le chirurgien-dentiste.
ZN Actes utilisant des radioéléments pratiqués par le médecin.
ORT Traitements d’orthopédie dento-faciale pratiqués par le médecin.
SCM Soins conservateurs pratiqués par le médecin.
PRO Actes de prothèse dentaire pratiqués par le médecin.
TO Traitements d’orthopédie dento-faciale pratiqués par le chirurgien-dentiste.
SC Soins conservateurs pratiqués par le chirurgien-dentiste.
SPR Actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste.
D Actes autres que d’orthopédie dento-faciale, d’obturations dentaires
SF Actes pratiqués par la sage-femme.
SFI Soins infirmiers pratiqués par la sage femme.
AMK Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile du malade.
AMC Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement.
AMI Actes pratiqués par l’infirmier ou l’infirmière, à l’exception des actes infirmier de soins qui donnent lieu à l’application de la lettre clé AIS.
AIS Actes infirmiers de soins applicable aux séances de soins et aux gardes au domicile des malades.
AMP Actes pratiqués par le pédicure.
AMO Actes pratiqués par l’orthophoniste.
AMY Actes pratiqués par l’aide orthoptiste.
 
Lit d’accompagnement Lorsqu'un  proche (enfant, conjoint ...) d'un assuré social est hospitalisé, il a la possibilité de l'accompagner et de dormir dans la même chambre que lui. Les dépenses engagées sont entièrement à sa charge.
Il n'existe pas de Tarif de Convention. Le coût du lit d'accompagnement dépend de chaque établissement. La fourchette de prix s'étend de 12,20 à 53,36 euros la nuit.
S'ajoutent les frais de repas, de petit déjeuner, de téléphone ou autres qui sont aussi à la charge de l'assuré social.
 
Loi Madelin La Loi Madelin autorise désormais les professions indépendantes à déduire de leurs bénéfices imposables leurs cotisations d'assurances complémentaires (santé, prévoyance, retraite, chômage).
Maison de repos Lieu de repos et de convalescence ayant un prix de journée.
Les frais engagés, lors du séjour, sont des honoraires, du forfait hospitalier, des frais de téléphone, de location de télévision …
La prise en charge par les organismes obligatoires est identique à l'hospitalisation (honoraires à 70%).
Le forfait hospitalier et les autres frais annexes restent à la charge de l'assuré social.
 
 
Majoration de nuit (Vn) Majoration des honoraires lorsque l’acte est effectué entre 20 heures et 8 heures au domicile du malade.
 
Majoration de dimanche et jours fériés (Vd) Majoration des honoraires lorsque l’acte est effectué un dimanche ou un jour férié au domicile du malade.
 
Majoration d’urgence (MU) Majoration forfaitaire des honoraires lorsque le médecin exerçant la médecine générale est amené à interrompre ses consultations et à quitter son cabinet pour effectuer une acte hors de son cabinet.
 
Maternité Tous les frais engagés sont remboursés à 100% par la Sécurité Sociale, hormis la chambre particulière, la location de télévision, téléphone ...
La participation des organismes complémentaires sert à couvrir tous ces frais annexes.
 
Médicaments génériques Ces médicaments ont les mêmes effets thérapeutiques que les médicaments prescrits. Du fait que leur brevet est dans le domaine public, ils coûtent beaucoup moins cher à l'assuré social et aux organismes sociaux.
Le pharmacien peut, à votre demande, remplacer certains médicaments prescrits par des médicaments "génériques".
 
Multi-focales Se dit d'un verre ayant une double correction (de près et de loin) différenciée.
 
Mutuelle Société à but non lucratif régie par le code de la mutualité, dans laquelle les adhérents arrêtent directement, ou par l'intermédiaire de leur représentant élu, les statuts, le montant des cotisations ainsi que la nature et le montant des prestations qu'ils désirent recevoir.
Niveau de couverture Variation qui permet de comparer les différents organismes complémentaires selon des critères de qualité de remboursement.  
 
NOEMIE Norme Ouverte Entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.
Système d'échange d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire et les organismes complémentaires. Cette télétransmission augmente la rapidité de transmission des informations entre les acteurs et diminue les délais de remboursement.
 
Non conventionné Soin non reconnu par la Sécurité Sociale et qui ne profite pas d'un remboursement de sa part.
Se dit aussi de praticiens qui n'ont pas signé de convention avec les organismes de Sécurité Sociale concernant les tarifs qu'ils appliquent. Les frais engagés ne sont pas pris en charge par ces organismes.
Optique Le Tarif de Responsabilité des montures est de 30,49 euros quelque soit le type de montures choisi.
Le Tarif de Responsabilité des verres est variable et dépend des caractéristiques des verres (type de sphère, simple focale ou multi-focales, progressifs...), du type de verres (organique, minéral) et de leurs traitements (anti rayure, anti chocs ...).
Le Tarif de Responsabilité des verres est plus important pour les - de 16 ans. Ceci entraîne une meilleure prise en charge des dépenses pour les - de 16 ans par les régimes sociaux. Avant le 6ème anniversaire, l'équipement est remboursé à 100% du Tarif de Responsabilité quelque soit le nombre de prescriptions dans l'année. Pour les + 16 ans, la prise en charge par la Sécurité Sociale est limitée à une par an.
NB : le TR est très en dessous du coût réel des équipements ainsi que les remboursements des organismes sociaux.
 
 
ORT Traitements d’orthopédie dento-faciale pratiqués par le médecin.
 
Orthodontie Traitements d’orthopédie dento-faciale pratiqués par le chirurgien-dentiste. L'orthodontie est prise en charge à 100% du Tarif de Convention, si l'accord préalable a été demandé à la caisse de Sécurité Sociale avant le 16ème anniversaire.
Le Tarif de Convention au 1/1/2000 est de 193,46 euros par semestre avec des coûts facturés qui varient entre 457,35 à 686,02 euros.
 
Orthopédie
dento-faciale
Traitement ayant pour but d'aligner les dents appelé aussi orthodontie.
 
Orthophoniste Spécialiste ayant pour rôle de diagnostiquer et traiter les troubles de la voix, du langage oral et écrit.
 
Orthoptiste Spécialiste ayant pour rôle de corriger les troubles visuels liés à la mauvaise coordination des mouvements occulaires, en particulier le strabisme.
P Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques pratiqués par le médecin spécialiste qualifié.  
 
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) Valeur servant de base de calcul à la Sécurité Sociale (= 2 279 euros en 2001). Elle peut être utilisée par les organismes assureurs pour définir le montant d’une prestation exprimée en % de PMSS.
 
Plafond Annuel de la Sécurité Sociale (PASS) Valeur servant de base de calcul à la Sécurité Sociale (12 fois le PMSS = 27 349  euros en 2001). Elle peut être utilisée par les organismes assureurs pour définir le montant d’une prestation exprimée en % de PASS.
 
Pharmacie Les médicaments sont remboursés soit à 65% (vignette blanche), 35% (vignette bleue) ou ne sont pas pris en charge. La tendance de la Sécurité Sociale depuis quelques années est de passer certains médicaments de vignette blanche à vignette bleue, et de vignette bleue à aucune vignette.
Pour diminuer le montant de la prescription, le pharmacien peut, à votre demande, remplacer certains médicaments prescrits par des médicaments "génériques".
Ces médicaments ont les mêmes effets thérapeutiques que les médicaments prescrits. Du fait que leur brevet est dans le domaine public, ils coûtent beaucoup moins cher à l'assuré social et aux organismes sociaux.
 
Prestations Les prestations en espèces ou indemnités journalières sont destinées à compenser la perte de salaire due à un arrêt de travail.
La prestation en nature est la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, et/ou la protection complémentaire, de tout ou partie des dépenses liées à la fourniture d'un produit ou d'un service médical.
 
Prix de journée Coût d’une journée dans un établissement de soins ou de repos. Ces prix font l’objet d’une convention avec les organismes sociaux et sont la base de remboursement pour les régimes obligatoires et complémentaires
 
Protection complémentaire maladie Protection, volontaire ou non, résultant d'une adhésion à un contrat à titre individuel ou collectif, pouvant couvrir l'individu ou sa famille. Elle permet la prise en charge de tout ou une partie des frais liés à la santé en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire.
 
Prothèse Les prothèses ne sont prises en charge par les organismes sociaux que si elles sont agréées dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur.
De plus, certaines prothèses nécessitent une demande d'entente préalable.
Les dépenses engagées sont souvent très supérieures au Tarif de Convention appliqué et peuvent laisser à la charge de l'assuré une somme importante.
 
Prothèse dentaire Les traitements prothétiques dentaires nécessitent l'accord préalable de la Sécurité Sociale. Le Tarif de Convention, qui sert de base de calcul de remboursement, est inférieur au coût réel facturé à l'assuré social. Il est prudent d'attendre l'accord de la Sécurité Sociale pour accepter le devis établi par le praticien et pour commencer les soins.
De plus, pour connaître la somme restant à charge, il est bon de se renseigner auprès de son organisme complémentaire sur le montant de sa participation.
 
Prothèse dentaire refusée Lorsque l'accord de prise en charge est refusé par la caisse de Sécurité Sociale, le patient peut demander une participation à son organisme complémentaire. Chaque organisme est libre de prendre ou pas en charge tout ou partie des frais. La base de calcul peut être alors le Tarif de Convention qui se serait appliqué si elle avait été acceptée. Il peut exister d'autres formes de prise en charge, comme des recours exceptionnels par exemple.
Radiologie Acte réalisé suite à une ordonnance de médecin dans un local spécialisé.
Les actes de radiologie sont codifiés par des "lettres clés" (Z, PR, ZN, RX, HR) en fonction du type d'acte réalisé. Multipliés par la valeur de la lettre clé on obtient le montant des frais engagés.
Si les actes sont effectués d'urgence la nuit, le dimanche ou un jour férié, des honoraires complémentaires de spécialistes (base 22,87 euros) sont ajoutés. Le tout est remboursé au même taux.
 
 
Remboursement Sécurité Sociale (RSS) Ce code, présent sur votre feuille de remboursement, indique le pourcentage et la somme que la Sécurité Sociale vous rembourse.
 
Risque Définit des catégories de soins.
Risque maladie, risque hospitalisation, risque optique, risque dentaire.
 
RC (Régime complémentaire) Organisme qui prend en charge les frais de santé en complément des organismes obligatoires.
 
RO (Régime Obligatoire) Régime de sécurité sociale auquel chacun est affilié de manière obligatoire.
Les principaux régimes sont le régime général des travailleurs salariés, le régime des travailleurs non salariés, le régime des salariés agricoles, le régime des étudiants.
SCM Soins conservateurs pratiqués par le médecin.  
 
Sécurité Sociale Organisme qui gère et fédère l'assurance maladie des salariés français.
Ses remboursements sont proposés soit par des prestations en nature(remboursement d'une partie des dépenses de soins comme les consultations chez le médecin, les séjours à l'hôpital, les achats de médicaments ...), soit par des prestations en espèces
(compensation d'une partie de la perte de salaire en cas d'arrêt d'activité par des indemnités journalières).
 
SF Actes pratiqués par la sage-femme.
 
SFI Soins infirmiers pratiqués par la sage-femme.
 
Simple focale Se dit d'un verre ayant une simple correction de la vue, soit de près, soit de loin.
 
SPR Actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste.
 
Stage Période d'adhésion à un contrat durant laquelle le montant d'une garantie n'est pas couverte. Les soins ou maladies intervenant durant cette période ne sont pas pris en charge pour cette garantie.
Tarif de Convention (TC) Tarif de référence à partir duquel la Sécurité Sociale calcule son remboursement. Il résulte des conventions entre les syndicats professionnels et la Sécurité Sociale.  
 
Tarif de Responsabilité (TR) Tarif de référence à partir duquel la Sécurité Sociale calcule son remboursement. Il est déterminé par les régimes de Sécurité Sociale en l’absence de convention entre les syndicats professionnels et eux-mêmes.
 
Tarif d'autorité Tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour les actes pratiqués par les professionnels non conventionnés avec la Sécurité Sociale.
 
Ticket Modérateur (TM) Différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité Sociale.
Cette somme est généralement remboursée par un organisme complémentaire santé.
 
Tiers Payant Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux (pharmacies, hôpitaux, laboratoires ...) par les organismes de Sécurité Sociale et/ou complémentaires en lieu et place de l'assuré.
Valeur de la lettre Clé Coefficient multiplicateur de la lettre clé pour calculer le montant d’un soin.
Ex : 3 AMC = 3 actes de kinésithérapie  =  3 x 1,98 euros = 5,94 euros.
 
 
V Visite au domicile du malade par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme.
 
Visite Acte pratiqué par un professionnel au domicile du patient.
En plus du prix des honoraires, s'ajoutent les indemnités de déplacement (forfaitaires ou "horokilométriques" ), les suppléments d'honoraires si la visite se déroule de nuit, un jour férié, en cas d'urgence. Tout est remboursé au même taux.
 
Vn
(Majoration de nuit)
Majoration des honoraires lorsque l’acte est effectué entre 20 heures et 8 heures
 
Vd
(Majoration de dimanche et jours fériés))
Majoration des honoraires lorsque l’acte est effectué un dimanche ou un jour férié.
 
VNPSY Visite au domicile du malade par le médecin neuropsychiatre qualifié, psychiatre qualifié ou neurologue qualifié.
 
VS Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié.
Z Actes utilisant des radiations ionisantes pratiqués par le médecin ou le chirurgien-dentiste.  
   
ZN Actes utilisant des radioéléments pratiqués par le médecin.  
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