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Les cahiers pratiques de l'AVSC #8

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Les cahiers pratiques de l'AVSC
No. 8 / Mai 1995

Un Programme national réussi pour l'expansion des services de vasectomie: l'expérience de l'Instituto Mexicano Del Seguro Social

Terrence W. Jezowski, Francisco Alarcón, Consuelo Juárez, Alcides Estrada, Fernando Gómez


[Début] [Auteurs] [Références] [Notes en bas de page] [Figure 1] [Figure 2] [Tableau 1] [Tableau 2] [Tableau 3] [Remerciements]

RECAPITULATIF

Par le passé, la vasectomie n'était pas une méthode contraceptive importante dans le programme de planification familiale mexicain. Le nombre de vasectomies pratiquées annuellement au Mexique augmentait lentement comparé aux autres méthodes, notamment la stérilisation féminine et le DIU. En 1989, l'Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a lancé, avec l'assistance technique de l'AVSC International, une stratégie à grande échelle pour augmenter le nombre de vasectomies pratiquées dans ce pays. Les résultats immédiats ont été qu'en l'espace de deux ans, le nombre de vasectomies pratiquées dans les installations de l'IMSS a plus que doublé et il augmente continuellement. Le plus grand pourvoyeur de services de santé et de planification familiale du Mexique, l'IMSS offre actuellement plus de vasectomies que n'importe quelle autre institution d'Amérique latine.

Ce document décrit les stratégies novatrices adaptées par l'IMSS pour améliorer la disponibilité et la demande de la vasectomie. Ces stratégies sont les suivantes: introduction et adoption de la vasectomie sans bistouri (VSB) comme technique courante du programme; adoption d'une nouvelle approche de formation sur place pour former au niveau des sites tout le personnel impliqué dans l'offre des services de vasectomie; levée des barrières en rendant l'accès à la vasectomie possible au niveau des soins primaires et en assurant la supervision et un appui technique continus aux sites locaux de prestation de services.

Les auteurs pensent que la poursuite de ces stratégies au sein de l'IMSS et leur adaptation par d'autres institutions accroîtront davantage le recours à la vasectomie. Le succès du programme de l'IMSS souligne l'importance du rôle moteur des professionnels de la santé pour l'extension et l'utilisation des services de vasectomie.



DONNEES GENERALES

Bien que l'IMSS ait gardé des statistiques exactes sur les interventions de vasectomie depuis 1972, celles des autres institutions dans tout le Mexique sont en général incomplètes, sauf pour les années les plus récentes. Toutefois, des enquêtes sur la prévalence contraceptive révèlent que le nombre de vasectomies pratiquées annuellement à l'échelle nationale a été très modeste. Par exemple, en 1987, la vasectomie était la méthode préférée de seulement 1,5% des couples féconds pratiquant la contraception (Secretaría de Salud 1987).

Depuis 1974, le gouvernement du Mexique a formulé des politiques clairement articulées et a mis en oeuvre des programmes de plus en plus efficaces visant à étendre les services de planification familiale et de santé de reproduction du pays et à limiter la croissance de la population. Ces efforts ont été couronnés de succès: la prévalence contraceptive au Mexique est passée de 30% en 1976 à environ 63,1% en 1992, et le taux de croissance de la population est passé de plus de 3% dans les années 70 à environ 2% en 1992. Les plans récents et actuels du gouvernement comportent des objectifs ambitieux tels qu'atteindre une prévalence contraceptive de 68% d'ici 1994 et un taux d'accroissement de la population de 1% d'ici l'an 2000 (Consejo Nacional de Población 1991a et 1991b). Accroître la participation des hommes dans la planification familiale est un autre objectif des plans du gouvernement.

Profil de l'IMSS

Les centres de l'IMSS fournissent un plus grand nombre de services de planification familiale au Mexique que n'importe quelle autre institution, publique ou privée. En 1992, l'IMSS a servi 41,6% des utilisateurs de planification familiale alors que toutes les autres institutions du secteur public ont servi un total de 24,6% [Note en bas de page 1] et les sources du secteur privé 33,8% (Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática 1994).

L'IMSS a pour mission d'offrir à ses clients un éventail d'avantages sociaux, sanitaires et économiques. Ses programmes, coordonnés pour tout le pays à partir du district de Mexico, sont décentralisés à travers 36 "représentations" (delegaciones) qui s'occupent de l'administration de base des établissements de l'IMSS. Outre le district fédéral de Mexico qui compte quatre représentations et l'Etat de Veracruz qui en compte deux, il y a une représentation dans chaque état du Mexique.

[Le Tableau 1] résume les établissements de soins de santé et les ressources humaines de l'IMSS. Dans les zones urbaines, l'IMSS fournit des services médicaux au niveau des soins primaires par le biais des Unidades de Medicina Familiar (UMF). [Note en bas de page 2] Le nombre d'UMF dans une représentation dépend de la taille de la population qui y est inscrite. En dehors des urgences, les clients réguliers se rendent dans les UMF pour tous les services de santé et sont référés, le cas échéant, vers les hôpitaux. Chaque représentation possède des centres hospitaliers qui traitent les urgences et les patients envoyés par les UMF. Au niveau tertiaire, il y a 39 hôpitaux spécialisés auxquels sont référés les malades provenant des hôpitaux et des UMF. Outre la stérilisation féminine et l'insertion du DIU en postpartum qui sont des services offerts dans les hôpitaux, la plus grande partie des services de planification familiale, y compris la vasectomie, sont offerts dans les UMF.

Performance de la vasectomie à l'IMSS

[Le Tableau 2] indique le nombre de vasectomies et de stérilisations féminines pratiquées de 1972 à 1993 par les établissements de l'IMSS. Jusque vers la fin des années 70, un petit nombre d'urologues pratiquaient la vasectomie classique par incision dans les hôpitaux de l'IMSS. En 1978, l'IMSS a décidé d'élargir l'accès des services de vasectomie en les intégrant aux consultations externes des UMF de niveau primaire. Cependant, l'impact de cette décision a été modeste; les services de stérilisation féminine étaient plus répandus, d'un accès plus facile et, par conséquent, utilisés plus souvent.

Vers la fin des années 80, deux faits nouveaux ont ravivé l'intérêt de l'IMSS dans les services de vasectomie. Premièrement, deux institutions d'Amérique latine, PROPATER au Brésil et PROFAMILIA en Colombie ont beaucoup parlé du succès de leurs services de vasectomie, montrant par là que les hommes d'Amérique latine étaient prêts à utiliser des services de vasectomie de haute qualité accessibles et qui répondent aux besoins des hommes (Rogow 1990).

Deuxièmement, l'AVSC a commencé à introduire la vasectomie sans bistouri (VSB) partout dans le monde. Mise au point en Chine par le Dr Li Shunqiang, la VSB est une technique plus affinée que la vasectomie classique par incision. Elle entraîne moins de saignement et de traumatisme chirurgical, moins de complications et moins de douleur que l'intervention classique et, par conséquent, revêt un attrait tant pour les clients que les prestataires (Family Health International 1991; Li et al. 1991; Nirapathpongporn et al. 1990). En Amérique latine, PROPATER et PROFAMILIA ont adopté la VSB comme technique de choix de leur programme. En 1988, l'IMSS et l'AVSC ont commence à planifier l'introduction de la VSB au Mexique.

Comme le montre [le Tableau 2], le nombre de vasectomies pratiquées par l'IMSS a quasiment triplé entre 1989 et 1993, au fur et à mesure que s'implantait le programme revitalisé de vasectomie. L'IMSS affirmait sa place de premier pourvoyeur de services de vasectomie au Mexique -- tant du point de vue du nombre de vasectomies pratiquées que du point de vue du rapport entre les cas de stérilisation féminine et de vasectomie. En 1993, l'IMSS a pratiqué 17.015 cas de vasectomie (environ une vasectomie pour 12 stérilisations féminines). [Note en bas de page 3] Par contre, l'Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) et le Secretaría de Salud (SSA), les deux autres grandes institutions fournissant des services de planification familiale au Mexique, ont pratiqué respectivement 1.326 et 1.189 vasectomies, dans des rapports allant de 1 à 21 et 1 à 56 entre les cas de vasectomie et ceux de stérilisation féminine.


STRATEGIE ET PROGRAMME DE VASECTOMIE DE L'IMSS

A long terme, le programme de vasectomie de l'IMSS vise à porter, d'ici 1997, le nombre de vasectomies pratiquées dans ses établissements à 30.000 - 35.000 cas par an, atteignant de ce fait un rapport de 1 à 7 et 1 à 6 entre les cas de vasectomie et ceux de stérilisation féminine. L'IMSS prévoit de rendre les services de vasectomie largement disponibles dans toutes ses représentations. Grâce à la formation des équipes locales pour la prestation des services de vasectomie sans bistouri, l'IMSS compte étendre d'ici 1997 les services de vasectomie à 260 UMF.

Pour atteindre ces objectifs, l'IMSS a adopté une stratégie centrée sur quatre éléments liés entre eux et qui se renforcent mutuellement:

  • Introduire la VSB comme technique courante de son programme et former des médecins à la VSB

  • Utiliser l'approche "formation sur place" pour mettre en place les services de vasectomie et les intégrer à l'intérieur de ses représentations

  • Lever les barrières en offrant des services de vasectomie au niveau des soins primaires

  • Assurer une supervision et un soutien technique continus aux représentations et aux points de services

Introduction de la VSB et formation du personnel

Se fondant sur les expériences positives rapportées dans d'autres pays, l'IMSS a adopté la VSB comme technique de son programme. De 1989 à 1993, l'institut a réalisé un programme visant à introduire systématiquement cette technique dans ses établissements sélectionnés dans tout le Mexique. Les quatre étapes de l'introduction de la VSB présentées ci-dessous sont récapitulées dans [la Figure 1].

Etape I

Cinq médecins de l'IMSS ont reçu en 1989 une formation portant sur la VSB au Brésil. Lors d'une visite de suivi effectuée en 1990 au Mexique par le formateur brésilien, trois de ces médecins ont été certifiés comme formateurs.

Etape II

En 1990, le premier groupe de médecins formés de l'IMSS a mis en place des centres de démonstration dans des UMF sélectionnées de Mexico. Ces activités étaient d'importance capitale en vue de démontrer l'efficacité de la VSB au Mexique et d'acquérir une expérience pratique avant d'étendre les services à d'autres établissements.

Etape III

l'IMSS a organisé dans le pays une formation à l'intention des prestataires de services. Entre fin 1991 et le milieu de 1993, les formateurs des centres de démonstration et du siège de l'IMSS ont formé des équipes de prestataires de services venant d'UMF sélectionnées dans chacune de ses 36 représentations. Cette formation clinique représentait l'un des volets d'un programme de formation sur place plus complet en vue d'intégrer la vasectomie au niveau des soins de santé primaires. Les principales activités de cette étape étaient la sélection des sites et des stagiaires, la formation chirurgicale et le suivi des stagiaires.

Sélection des sites et des stagiaires

Etant donné que cette étape demandait qu'on étende les services de vasectomie aux centres de soins de santé primaires du pays, il était capital de procéder à une sélection attentive tant des sites des UMF que des stagiaires. Dans chaque représentation, la première UMF choisie était celle qui servait une population relativement grande et avait donc une large base de clients concernés par ces services. Puisqu'il fallait le personnel et des lieux adéquats pour offrir le service, toutes ces UMF comptaient au moins 20 médecins membres du personnel dont la plupart disposaient d'une salle de consultation qui pouvait être transformée en salle chirurgicale de vasectomie. Les UMF choisies occupaient une situation géographique centrale afin de faciliter l'orientation des clients des autres UMF et hôpitaux de la représentation. Les autorités locales de chaque représentation ont accepté que le site soit sélectionné pour d'autres formations en matière de VSB, à l'intention d'autres UMF de cette représentation.

Dans la majorité des sites, les premiers stagiaires étaient deux médecins généralistes. Ces médecins, choisis par le médecin chef de la représentation et les coordinateurs de planification familiale, avaient une certaine expérience chirurgicale. Ils étaient intéressés à fournir des services de vasectomie et voulaient bien servir de formateurs à d'autres médecins. [Note en bas de page 4]

Formation chirurgicale

Une formation chirurgicale était dispensée pendant deux jours dans chaque UMF en tant que volet du programme complet de formation sur place (voir discussion ci-après), avec des démonstrations faites par le formateur, des exercices pratiques faits par les stagiaires, seuls ou assistés ainsi que de nombreuses activités d'encadrement informel concernant les différents aspects de la prestation de services et de la technique. A la fin des deux jours, les objectifs étaient les suivants pour chaque stagiaire, assisté par un autre stagiaire: avoir pratiqué entre 5 et 10 interventions et avoir exécuté correctement l'intervention sans encadrement du formateur. [Note en bas de page 5] A la fin du deuxième jour, le formateur rencontrait les stagiaires, leurs superviseurs et les responsables des UMF pour revoir la formation, faire des recommendations et, si les stagiaires faisaient preuve d'une maîtrise suffisante, fournir les instruments de la VSB.

Suivi des stagiaires

Le formateur revenait pour une visite de "vérification" après que les stagiaires avaient pratiqué chacun au moins 20 interventions (en général après quelques semaines ou quelques mois). Les formateurs observaient les stagiaires et leur donnaient, le cas échéant, une formation ou un encadrement supplémentaires. Si nécessaire, le formateur recommandait une pratique supplémentaire et projetait une autre visite de vérification, ou alors il suggérait que le stagiaire renforce ses compétences en allant suivre un stage de formation pratique à Mexico dans un centre de démonstration ayant un plus grand nombre de clients. Si les stagiaires démontraient qu'ils possédaient les connaissances, compétences et confiance nécessaires, ils étaient certifiés par le formateur pour former des médecins d'autres UMF de la représentation.

Etape IV

Au moment de la rédaction de ces cahiers pratiques, la quatrième étape de la stratégie d'introduction est en train de se dérouler. Au cours de cette étape, une formation supplémentaire dispensée dans chaque représentation permet d'étendre les services de VSB à des sites supplémentaires. La priorité actuelle consiste à consolider le programme dans les sites initiaux et à achever le suivi et la vérification des stagiaires. Cela demandera qu'on élabore des lignes directrices et du matériel de formation supplémentaires et qu'on organise des ateliers spéciaux pour renforcer davantage les compétences pédagogiques.

Résultats de la formation en matière de VSB

[Le Tableau 3] résume les progrès du programme de formation jusqu'à la fin de décembre 1993. A présent que la troisième étape du programme est achevée, au moins une formation sanitaire comprenant une équipe chirurgicale formée a été mise sur pied dans chaque représentation et toutes les 36 représentations ont au moins un médecin certifié, capable de diriger la formation d'autres équipes chirurgicales dans la représentation. A la fin de l'année 1993, 97 des 260 UMF visées étaient en mesure de fournir sur demande des services de vasectomie.

Utilisation de la "formation sur place" pour développer les services locaux de vasectomie

La formation des médecins ne représente qu'un aspect de l'objectif de l'IMSS. Le but plus général est d'aider les représentations et les établissements sanitaires à mettre en place et à intégrer des systèmes efficaces de prestation de services de vasectomie. Ainsi, plutôt que d'organiser de brefs cours de formation chirurgicale dans des centres de formation aux niveaux central ou régional uniquement à l'intention des médecins -- qui, par la suite rencontrent souvent des obstacles de taille lorsqu'ils doivent introduire la technologie et changer les connaissances, les attitudes et le comportement de leurs collègues -- l'IMSS a élaboré une nouvelle approche appelée "formation sur place".

La formation sur place a pour objet de renforcer les connaissances et les compétences et d'améliorer le travail d'équipe au niveau de tout le personnel de l'UMF chargé de fournir des services de vasectomie. Il s'agit notamment des médecins et des infirmières qui pratiquent effectivement les vasectomies, du personnel qui pourrait être amené à fournir aux clients des services médicaux connexes (examen médical, instructions postopératoires, examen de suivi et traitement des complications), ainsi que du personnel qui fournit des informations sur le planification familiale et qui conseille les clients de vasectomie.

L'IMSS fait également appel à d'autres membres du personnel de la représentation qui sont en mesure d'aider, notamment les hauts responsables de la représentation, y compris le représentant (delegado), le médecin chef et les directeurs des UMF, les coordinateurs des services de santé de reproduction et de planification familiale (un médecin, une infirmière et, dans certains cas, une assistante sociale) qui sont chargés de la supervision et du soutien technique dans toute la représentation, ainsi que les directeurs, les médecins, les infirmières et les assistantes sociales des hôpitaux et d'autres UMF de la représentation, qui sont en mesure de donner des informations aux clients ou de les orienter vers les services de vasectomie.

La formation sur place de l'IMSS, qui a pour but d'introduire la vasectomie, est une intervention d'un caractère complet. Elle recoupe plusieurs activités réalisées en étapes sur une période de plusieurs semaines. Les interventions traitent le point de services comme un système et le personnel comme les membres d'une équipe qui fait fonctionner le système. La formation a lieu sur place, dans les conditions auxquelles les stagiaires devront faire face plus tard. Ainsi, les objectifs de cette formation ne sont pas seulement de transmettre des connaissances et de développer des compétences cruciales, mais aussi d'élaborer un système efficace de prestation de services qui fonctionne bien et d'arriver à un bon travail d'équipe. On s'attend ainsi à ce que les services soient plus efficacement intégrés, que les services eux-mêmes soient de meilleure qualité et qu'on serve un plus grand nombre de clients que si l'on n'avait formé que des médecins.

La formation à la vasectomie, telle qu'elle est effectuée sur place par l'IMSS, comprend les quatre étapes suivantes:


Etape 1. Sélection et planification initiale

Plusieurs mois avant la formation sur le terrain, le personnel du siège de l'IMSS et les autorités de la représentation se retrouvent pour:

  • discuter du programme et obtenir du soutien

  • sélectionner une ou deux UMF où la VSB sera introduite

  • sélectionner les deux ou trois médecins généralistes devant suivre la formation en matière de VSB

  • expliquer les étapes de la formation sur place

  • convenir d'une date

Etape 2. Le mini-atelier: formation sur place et orientation initiale

Plusieurs semaines avant la formation, une équipe du siège de l'IMSS composée d'un médecin et d'un formateur en counseling visite la représentation pour réaliser un mini-atelier de trois jours.

Le premier jour, les formateurs rencontrent les hautes autorités administratives, médicales et des services de planification familiale de la représentation, ainsi que le personnel clé de l'UMF, afin de les orienter au programme de vasectomie et de leur expliquer leurs rôles et responsabilités pendant et après la formation.

Le deuxième jour, les formateurs organisent un séminaire à l'intention des médecins, des infirmières, des assistantes sociales et des assistants médicaux venant de l'UMF sélectionnée et d'autres UMF avoisinant la représentation. Ce séminaire a pour but d'orienter les participants au service de vasectomie, de fournir des informations exactes, de répondre aux questions et préoccupations sur la vasectomie, de donner une orientation de base sur la façon de conseiller les clients qui s'intéressent à la vasectomie et de solliciter le soutien des participants pour les services de vasectomie.

Le troisième jour, les formateurs rencontrent l'équipe chargée des services de vasectomie à l'UMF pour faire un examen des lieux de services et de formation. Ils expliquent les préparatifs de la formation en chirurgie, à savoir l'équipement et les fournitures requises, les techniques de prévention de l'infection et la programmation des clients avec les heures des interventions. Ils définissent les rôles et les responsabilités dans le cadre de la formation en chirurgie.

Les mini-ateliers incitent également le personnel sanitaire local à commencer à informer la population locale sur la vasectomie. C'est important dans la mesure où cela permet d'avoir suffisamment de clients pour la formation pratique.


Etape 3. Formation de l'équipe chirurgicale

Environ six à huit semaines après le mini-atelier (une fois qu'un nombre suffisant de clients est retenu pour la vasectomie), les formateurs dispensent à l'UMF la formation en chirurgie de deux jours portant sur la VSB à l'intention de l'équipe de prestation de services. Ils rencontrent les stagiaires, les autorités clés de la délégation ainsi que les responsables de l'UMF chargés de la supervision avant et après la formation en chirurgie, afin de revoir les objectifs et de s'entretenir au sujet de la gestion et de la supervision locale du programme en général.


Etape 4. Visites de vérification et délivrance de certificats

Plusieurs semaines après la formation chirurgicale, les formateurs effectuent des visites de suivi pour vérifier les compétences des stagiaires locaux et les certifier comme formateurs locaux au niveau de la représentation. Ces visites n'ont pas uniquement pour but de revoir les compétences chirurgicales. Elles visent aussi à examiner le caractère complet, l'efficacité et la qualité des différentes composantes de l'ensemble du système local de prestation de services (planification, acheminement des clients, gestion des installations, informations données aux clients, orientation des clients, counseling, archivage, prévention de l'infection et supervision). Les formateurs continuent les visites de suivi et apportent un soutien technique jusqu'à ce qu'ils estiment que les chirurgiens stagiaires peuvent être certifiés comme formateurs locaux.


La levée des barrières aux services

La décision prise en 1978 par l'IMSS de fournir des services de vasectomie au niveau des soins primaires correspond bien à sa philosophie qui consiste à simplifier les services médicaux, à réduire leur coût et à les fournir au niveau le plus bas du système où ils peuvent être pratiqués sans risque.

Bien que l'introduction des services de vasectomie au niveau des soins primaires n'ait abouti qu'à de modestes augmentations du nombre de vasectomies, l'introduction de la VSB et l'expansion accélérée des services de vasectomie aux UMF [voir Figure 2] a fait croître le nombre de vasectomies pratiquées. La majorité des 3.844 cas de vasectomie pratiquées par l'IMSS en 1982 avaient été pratiquées dans des hôpitaux et ce nombre a presque quadruplé en 1992 avec 90 % de cas de vasectomie pratiquées dans des UMF. Au fur et à mesure que le nombre de médecins formés augmente dans les UMF, on s'attend à ce que pratiquement toutes les vasectomies soient faites dans les UMF.

Il convient d'examiner de plus près les avantages liés à la prestation des services de vasectomie dans les UMF plutôt que dans les hôpitaux. Premièrement, le nombre d'UMF de niveau primaire dépasse de loin le nombre d'hôpitaux de niveau secondaire (en 1993, il y avait 1.476 UMF et 222 hôpitaux de niveau secondaire). Le fait de fournir les services dans les UMF permet un accroissement considérable du nombre total d'endroits offrant des services de vasectomie, rendant de ce fait plus accessibles ces services.

Un autre avantage est que les clients rencontrent moins de barrières entravant l'accès aux services de vasectomie dans les UMF que dans les hôpitaux. Pour avoir une vasectomie dans un hôpital, le client doit y être référé par une UMF. L'intervention doit être programmée à l'avance en fonction du temps et de la disponibilité de la salle d'opération. Ainsi, les clients qui ont des vasectomies dans des hôpitaux doivent généralement se rendre au moins trois fois dans un centre de santé: premièrement dans une UMF pour demander la vasectomie et être référé à un hôpital; deuxièmement dans un hôpital pour prendre un rendez-vous pour la vasectomie, et troisièmement à l'hôpital pour la chirurgie. Par contre, dans une UMF qui dispose d'un personnel formé pour la vasectomie, un client peut avoir la vasectomie lors de sa première visite.

La disponibilité des services de vasectomie dans les UMF présente encore un autre avantage. Dans le système de l'IMSS, les clients vont dans les UMF pratiquement pour toutes les informations et le counseling concernant la santé de reproduction et la planification familiale et pour toutes les méthodes de contraception, à l'exception de la stérilisation féminine et de l'insertion du DIU en postpartum. Aussi, le fait de placer les services de vasectomie dans les UMF sensibilise à cette méthode et la rend plus visible pour le personnel des soins de santé et les clients.


Supervision et assistance technique continues

La supervision de routine des services de vasectomie fait partie des responsabilités des superviseurs de l'IMSS à tous les niveaux. Tous y prennent part. Un grand nombre de superviseurs considèrent que le soutien technique lors des activités de supervision et de développement du personnel représente une partie importante de leur travail. La supervision et le soutien technique au niveau national de l'IMSS comportent les éléments suivants:

  • Une ou deux fois par an, le directeur général de la division médicale et les directeurs des services de l'IMSS rendent visite à chaque représentation pour passer en revue l'ensemble des services médicaux. Ces visites de haut niveau comprennent des discussions avec le représentant, le médecin chef et les hauts responsables de la représentation. Les services de planification familiale sont l'un des aspects du progamme général de la représentation qui sont examinés.

  • Deux fois par an, le médecin chef de la représentation ainsi que les coordinateurs de la santé de reproduction et de la santé maternelle et infantile se rendent au siège de l'IMSS à Mexico pour évaluer le programme. Ils passent en revue les progrès, discutent des problèmes et définissent des stratégies opérationnelles pour la prochaine période d'examen. Ces activités consistent notamment à examiner les services de vasectomie dans la représentation.

  • Une fois par an, la division des services de santé de reproduction et de protection maternelle et infantile de l'IMSS organise un atelier national à l'intention de tous les médecins chefs et de tous les coordinateurs des programmes de santé de reproduction et de protection maternelle et infantile pour discuter de la politique et des orientations du programme. Lors de ces réunions, on discute également du programme de vasectomie.

  • Toutes les UMF qui fournissent des services de vasectomie doivent présenter mensuellement à un coordinateur de la représentation des résumés des rapports de services. Ces rapports sont compilés et envoyés au siège de l'IMSS. Ces fiches, utilisées pour suivre les tendances et les éventuels problèmes, résument les caractéristiques des clients, les sources de référence, la technique chirurgicale et les complications.

La supervision et l'assistance technique sont plus fréquentes et plus directes au niveau de la représentation. La supervision au niveau de la représentation s'effectue comme suit:

  • Tous les deux ou trois mois, les coordinateurs de représentation chargés de la santé de reproduction et de la protection maternelle et infantile visitent chaque UMF pour une supervision générale du programme de santé de reproduction. Au cours de ces visites, les superviseurs vérifient la façon dont l'information, le counseling et l'orientation des clients se font dans le cadre des services de planification familiale, y compris la vasectomie. Ils collectent également les rapports statistiques mensuels relatifs aux services de vasectomie, qui seront compilés pour l'IMSS, et ils en discutent.

  • Les coordinateurs de la santé de reproduction de la représentation jouent aussi le rôle de formateurs locaux pour les prestataires de services des UMF. Des ateliers en counseling, en information et sur l'orientation des clients sont organisés par les coordinateurs de la représentation qui ont reçu une formation spéciale portant sur ces pratiques.

  • Lorsque la première équipe chirurgicale de vasectomie d'une représentation commence à former les équipes chirurgicales des autres UMF, les coordinateurs de la représentation guident les UMF dans l'organisation et la gestion de la prestation des services de vasectomie.

QUESTIONS ACTUELLES ET BESOINS FUTURS

Malgré les accomplissements notables du programme de vasectomie de l'IMSS, des défis de taille devront encore être relevés, notamment en ce qui concerne l'expansion des services, la qualité des soins ainsi que l'amélioration de l'efficacité du programme dans son ensemble.


Formation décentralisée

Deux grandes préoccupations entourent l'utilisation de la formation décentralisée en vue d'étendre les services de vasectomie à l'intérieur des représentations. Tout d'abord, il faut soutenir les médecins certifiés de chaque délégation et les encourager à former des équipes d'autres UMF. Pour réussir, l'IMSS devra continuer à accorder une haute priorité aux programmes pour les hommes, et à assurer une supervision et une assistance technique continues à ces programmes.

Ensuite, l'IMSS doit fixer des normes claires pour la formation donnée dans les représentations par les membres du personnel des UMF désignés comme formateurs. Etant donné que ces formateurs ne sont pas des chirurgiens au sens propre du terme, il ont besoin de matériels spéciaux et de soutien de la part du siège de l'IMSS. Ce soutien pourrait consister en l'octroi d'un curriculum simplifié ou des lignes directrices qui peuvent être adaptés au travail des UMF, des instructions pratiques supplémentaires concernant la VSB et des conseils pédagogiques pour former d'autres à la technique. De plus, l'IMSS devrait élaborer ou adapter des manuels pédagogiques et des documents de référence pour aider à renforcer les connaissances et les compétences des stagiaires.


Sécurité médicale

Même pour le médecin qui a de l'expérience dans la pratique de la vasectomie, la VSB exige beaucoup d'habileté et de délicatesse afin de garantir un confort maximum au client et un minimum de complications. Les premières années qui ont suivi l'introduction à la VSB ont vu naître un grand débat: fallait-il former à la VSB des médecins non-chirurgiens ou des chirurgiens non encore compétents dans la pratique de la vasectomie classique par incision. Mais une fois qu'on s'est rendu compte de la supériorité de la VSB par rapport à la vasectomie par incision et des possibilités qu'elle a de devenir la technique courante des programmes, les restrictions à la sélection des stagiaires se sont en général relâchées.

Les lignes directrices de l'IMSS relatives à la sélection des stagiaires à la VSB ne nécessitent pas que les médecins généralistes aient une expérience poussée en chirurgie. Cependant, étant donné qu'un grand nombre des médecins généralistes formés à la vasectomie seront désignés comme formateurs, on se demande si la sécurité médicale et l'efficacité pourront être maintenues au fur et à mesure de l'expansion des services. L'IMSS continuera à faire un suivi des services par le biais de la supervision sur place et de la collecte systématique de données concernant les services et les complications. Néanmoins, il va peut-être falloir compléter cette procédure par des recherches spécifiques et des évaluations cliniques sur le terrain pour vérifier la qualité de la formation et celle des services fournis.


Besoins et satisfaction du client

Le succès de ce programme montre que si l'information et les services sont disponibles, beaucoup de Mexicains auront recours à la vasectomie. Toutefois, on ne sait que peu de choses sur les connaissances, motivations, besoins et préoccupations des Mexicains en ce qui concerne la vasectomie. Pour instaurer une meilleure communication, donner un meilleur counseling et fournir de meilleurs services qui tiennent compte de leurs besoins, il faudra encore faire des recherches sur ces sujets.

L'IMSS et l'AVSC sont en train de faire une étude sur les couples mexicains afin d'identifier les étapes par lesquelles les Mexicains passent pour décider d'avoir une vasectomie, de même que le rôle que jouent les partenaires dans la prise de décision. [Note en bas de page 6] Les autres sujets suivants devraient également être étudiés:

  • Comment les hommes perçoivent les services de vasectomie reçus dans les formations sanitaires de l'IMSS et les commentaires qu'ils en font à d'autres hommes.

  • Les connaissances dont dispose la population en général sur la vasectomie, son attitude et ses préoccupations face à la vasectomie; ces différences d'opinions sont-elles liées aux lieux de résidence (c'est-à-dire zones urbaines par opposition aux zones rurales), à l'éducation et à d'autres caractéristiques?

  • Les connaissances qu'ont les hommes sur la technique de VSB sont-elles un facteur déterminant dans leur décision d'opter pour une vasectomie?

Apprendre plus sur la satisfaction des clients ne doit pas intéresser uniquement les chercheurs. Les prestataires de services locaux peuvent faire bien des choses pour mieux comprendre les besoins, les perceptions et la satisfaction de leurs clients. L'IMSS se propose d'encourager les formations sanitaires à concevoir et à mener des enquêtes qui nécessitent un coût et des efforts supplémentaires minimes. Par exemple, les sites peuvent faire de courtes interviews structurées avec les clients avant et après la chirurgie et lors du suivi, organiser des discussions de groupe dans les salles d'attente des UMF, envoyer de courts questionnaires aux clients quelques semaines ou quelques mois après la vasectomie et chercher à connaître les raisons pour lesquelles des clients ne se sont pas présentés à leur rendez-vous pour la vasectomie.


Informations à l'intention du client et sources de référence

Jusqu'à présent, ce sont les informations données dans les établissements sanitaires de l'IMSS qui justifient de la majorité des références pour la vasectomie. Une analyse de statistiques inédites de services concernant les vasectomies pratiquées dans les UMF entre 1989 et 1993 montre que quatre clients sur cinq ont été envoyés par leur médecin de famille, d'autres personnes à l'intérieur d'une UMF ou par un autre centre de santé.

Au fur et à mesure que le programme évoluera et s'étendra, il faudra en permanence chercher de nouvelles voies pour donner l'information à l'intérieur du réseau sanitaire de l'IMSS et améliorer la communication de l'information et l'orientation des clients. L'IMSS collabore actuellement avec le Population Council dans le cadre d'un projet de recherche opérationnelle visant à essayer, dans des établissements choisis, d'autres stratégies d'information et d'orientation des clients: apporter une orientation aux clients satisfaits afin qu'ils servent de promoteurs de la vasectomie, fournir une meilleure orientation aux agents sanitaires des UMF périphériques qui dirigent les clients vers les centres de vasectomie, et informer les clients dans les salles d'attente des UMF par l'intermédiaire de vidéos.


Promotion par l'intermédiaire des mass médias

Comme les services de vasectomie de haute qualité deviennent de plus en plus disponibles au Mexique, il paraît opportun de commencer à utiliser les médias pour renseigner sur ces services. Le gouvernement mexicain prévoit d'inclure des informations sur la vasectomie dans un programme de mass-médias. La recherche axée sur le client susmentionnée pourrait guider la planification, le ciblage et la conduite de messages médiatiques.


DISCUSSIONS ET CONCLUSIONS

Il y a plus d'une décennie, les professionnels de planification familiale du monde entier se réunissaient lors de la première Conférence internationale sur la vasectomie pour examiner l'expérience internationale à propos de la vasectomie (Atkins et Jezowski 1983). Le but était de mieux comprendre pourquoi la vasectomie, qui offre maints avantages du point de vue efficacité, coût et sécurité, n'est pas plus utilisée dans le monde. En effet, si les hommes en général ne veulaient pas la vasectomie, on se demandait s'il ne valait pas mieux que les programmes de planification familiale investissent leurs ressources dans la promotion d'autres méthodes de contraception, surtout féminines. Les experts ont examiné les recherches disponibles et les expériences des quelques programmes de vasectomie couronnés de succès.

Pondérés et encourageants à la fois, ils ont conclu que la principale raison du peu de succès de la vasectomie dans une grande partie du monde ne se situait pas tant au niveau de la résistance des hommes à la méthode, mais au fait que les professionnels de santé ne rendaient pas ces services disponibles. Souvent, cela tenait à un manque de connaissances, manque d'informations, au fait que les prestataires n'appréciaient pas personnellement cette méthode ou qu'ils interprétaient mal ce que les hommes pensaient ou souhaitaient. La vérité pure et simple était que la vasectomie n'était pas une méthode importante parce que l'information et les services n'étaient pas suffisamment disponibles et accessibles.

Les conclusions des experts suggéraient que si les programmes de santé et de planification familiale rendaient les services de vasectomie facilement accessibles, si les professionnels des soins de santé et de planification familiale disposaient d'une information exacte sur la vasectomie et s'ils partageaient cette information avec leurs clients, beaucoup plus d'hommes auraient recours à la vasectomie. Les experts ont également conclu que, dans un environnement où l'information et les services de vasectomie sont largement disponibles, les hommes parlent à d'autres hommes de leur vasectomie. Ils ont aussi reconnu que, tout comme les femmes, les hommes ont leurs propres besoins. Les services de vasectomie qui tiennent compte de ces besoins ont des chances d'être plus souvent utilisés.

Le succès considérable du jeune programme de vasectomie de l'IMSS renforce bien les conclusions auxquelles sont parvenus les experts internationaux il y a plus d'une décennie. L'initiative de l'IMSS a efficacement ciblé les professionnels de santé et de planification familiale travaillant aux niveaux les plus proches de sa population cliente, leur fournissant orientation et formation et les encourageant à fournir l'information et les services aux clients. Bien qu'il faille encore faire plus pour rendre les services accessibles à beaucoup plus de gens, l'IMSS a établi une fondation solide dans chacune de ses représentations. En mettant sur pied ce réseau, il a élaboré un modèle de formation novateur qui cible les équipes chirurgicales, les responsables ainsi que le personnel des soins de santé et de planification familiale de toute la représentation. Résultat, les services de vasectomie sont bien intégrés à l'ensemble des services, la vasectomie est maintenant pratiquée dans un bien plus grand nombre de services et on assiste à un net accroissement dans le nombre de vasectomies réalisées.

La VSB a joué un rôle important dans le succès actuel du programme. Toutefois, quels que soient l'attrait et les avantages que les clients éventuels pourraient y trouver (un sujet qu'il faudrait étudier davantage), ses principales contributions ont peut-être été que les médecins s'y sont intéressés au point d'être formés à la technique, et qu'elle a servi de catalyseur dans l'expansion et la gestion de l'effort de formation en général.

Le programme de vasectomie de l'IMSS peut servir de modèle que d'autres institutions du secteur public mexicain peuvent adapter et de source d'inspiration et d'espoir pour beaucoup d'autres pays qui commencent à projeter des services de vasectomie. Le programme de l'IMSS montre que les hommes utiliseront les services de vasectomie si les professionnels de santé jouent un rôle déterminant pour rendre les services disponibles.



[Début] [Auteurs] [Références] [Notes en bas de page] [Figure 1] [Figure 2] [Tableau 1] [Tableau 2] [Tableau 3] [Remerciements]

Working Paper #8 Auteurs:

Terrence W. Jezowski, Alcides Estrada et Fernando Gómez font partie du personnel de l'AVSC International, tandis que Francisco Alarcón et Consuelo Juárez font partie du personnel de Jefatura de Servicios de Salud Reproductiva y Materno Infantil, Instituto Mexicano del Seguro Social. Alarcón et Juárez sont actuellement en train de travailler sur la version espagnole de ce document, qui doit être publiée au Mexique.


[Début] [Auteurs] [Références] [Notes en bas de page] [Figure 1] [Figure 2] [Tableau 1] [Tableau 2] [Tableau 3] [Remerciements]

Références

Alarcón, F., et al. 1994. Extensión de los servicios de vasectomía: La experiencia del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Mexico: IMSS.

Atkins, B. S., and Jezowski, T.W. 1983. Report on the First International Conference on Vasectomy. Studies in Family Planning 14 (3):89-95.

Consejo Nacional de Población. 1991a. Programa nacional de planificación familiar, 1990-1994. Diario Oficial de la Federación el 17 de julio de 1991. Mexico.

Consejo Nacional de Población. 1991b. Programa nacional de población, 1989-1994. 2a edición, publicada en el Diario Oficial de la Federación, el 22 de abril de 1991. Mexico City.

Family Health International. 1991. Comparative trial of NSV and standard incisional approaches to vasectomy: Early follow-up complications and complaints. Research Triangle Park, North Carolina.

Instituto Mexicano del Seguro Social. 1993. Anuario de servicios médicos del IMSS, 1993. Mexico City.

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Jefatura de Salud Reproductiva y Materno Infantil. Statistiques de service inédites préparées pour l'IMSS.

Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, 1994. Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica, 1992. Principales Resultados. México.

Li, S., et al. 1991. The no-scalpel vasectomy. Journal of Urology 145:341-344.

Martínez-Manautou, J., et al. 1991. Introduction of non-scalpel vasectomy at the Mexican Social Security Institute. Advances in Contraception 7:193-201.

Nirapathpongporn, A., Huber, D., and Krieger, J.N. 1990. No-scalpel vasectomy at the king's birthday vasectomy festival. Lancet 335:894-895.

Rogow, D. 1990. Man/hombre/homme: Meeting male reproductive health care needs in Latin America. Quality/Calidad/Qualité no. 2. New York: The Population Council.

Secretaría de Salud, Subsecretaría de Servicios de Salud. Dirección General de Planificación Familiar. 1989. Encuesta nacional sobre fecundidad y salud, 1987. Columbia, Maryland: Demographic and Health Surveys.


[Début] [Auteurs] [Références] [Notes en bas de page] [Figure 1] [Figure 2] [Tableau 1] [Tableau 2] [Tableau 3] [Remerciements]
Note en bas de page 1:
Outre l'IMSS, les principales institutions du secteur public qui fournissent des services de planification familiale sont notamment le Secretaría de Salud (SSA), qui dessert en général la population pauvre non couverte par d'autres institutions, et l'Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) qui couvre les employés du gouvernement. L'IMSS dessert principalement la population employée dans le secteur privé. Il est essentiellement financé par les contributions de ce groupe de la population. Les pharmacies, les hôpitaux et cliniques privés ainsi que les organisations non gouvernementales à but non lucratif sont également d'importantes sources de services de planification familiale.

Note en bas de page 2:
Dans 19 des délégations, l'IMSS fournit des services de soins de santé primaires à une population rurale non inscrite par le biais des Unidades Médicas Rurales (UMR). Les dispensaires ruraux sont beaucoup plus petits et ont un personnel plus réduit que les formations sanitaires urbaines.

Note en bas de page 3:
Dans le district de Mexico où le programme de vasectomie intensifié de l'IMSS est le plus ancien, le rapport entre les stérilisations masculines et les stérilisations féminines dans les centres de l'IMSS était de 1 à 7 en 1992, comparé avec 1 à 14 dans les sites de l'IMSS du reste du pays.

Note en bas de page 4:
Au Mexique, les médecins généralistes suivent un programme de quatre ans qui comprend une formation théorique et pratique en médecine interne, en pédiatrie, en gynécologie et obstétrique et en chirurgie. En général, ils possèdent des connaissances et des compétences de base en chirurgie.

Note en bas de page 5:
Les formateurs adaptaient la formation à chaque site en fonction du nombre de stagiaires, du nombre de clients prévus, des circonstances locales et du rythme d'acquisition des compétences par les stagiaires. Une infirmière, qui avait été nommée future assistante chirurgicale des médecins formés, s'occupait du lavage chirurgical des mains et observait toute la séance de formation, aidant au besoin.

Note en bas de page 6:
Cela fait partie d'une étude mondiale sur la prise de décisions concernant la vasectomie, étude réalisée par l'AVSC dans sept pays. D'autres pays concernés par l'étude sont le Bangladesh, la Colombie, le Kenya, le Rwanda, le Sri Lanka et les Etats-Unis. Les résultats de cette étude devraient être disponibles en 1995.


[Début] [Auteurs] [Références] [Notes en bas de page] [Figure 1] [Figure 2] [Tableau 1] [Tableau 2] [Tableau 3] [Remerciements]
Figure 1 -- Introduction de la VSB dans les établissements de l'IMSS

CHRONOLOGIE
Etape I: Formation internationale (1989 à 1990)
  • Un haut responsable de l'IMSS reçoit une orientation portant sur les programmes modèles de VSB au Brésil et en Colombie.

  • Avec l'assistance d'un consultant en VSB de l'AVSC, l'IMSS organise cinq mini-ateliers au Mexique pour démontrer la VSB à des prestataires de services clés de l'IMSS.

  • Cinq prestataires de vasectomie de l'IMSS sont formés à la VSB à PROPATER au Brésil.

  • Les stagiaires sont suivis et diplômés par leur formateur brésilien.

Etape II: Elaboration de lignes directrices et de modèles futurs (1990 à 1991)
  • Quatre centres de démonstration de VSB sont établis dans des UMF à Mexico. Le modèle de systèmes de prestation de services de vasectomie dans les UMF est retouché et mis au point.

  • Des lignes directrices de la prestation des services et de la formation à la VSB sont élaborées. La composante counseling du client est intégrée aux lignes directrices.

  • Des données sont recueillies et analysées pour la première série de VSB pratiquées. Ceci sert à démontrer la sécurité et l'acceptabilité de la VSB au Mexique (Martinez-Manautou et al. 1991).

Etape III: Introduction des services de vasectomie dans toutes les représentations de l'IMSS (1991 à 1993)
  • Les formateurs de l'IMSS commencent la formation locale en VSB, dans les UMF de la Vallée du Mexique.

  • La formation en VSB est étendue aux UMF des représentations à l'extérieur de la Vallée du Mexique grâce au modèle de formation sur les lieux de services.

  • Suivi et délivrance de certificats aux stagiaires.

Etape IV: Expansion et consolidation des services dans les représentations (à partir de 1992)
  • Préparation de médecins locaux choisis, formés en VSB, pour être des formateurs dans leurs représentations.

  • A l'intérieur de chaque représentation, les services de vasectomie sont étendus à d'autres UMF grâce à la formation sur place donnée par les formateurs locaux.

  • Supervision et assistance technique continues de la part du siège et des représentations de l'IMSS.


[Début] [Auteurs] [Références] [Notes en bas de page] [Figure 1] [Figure 2] [Tableau 1] [Tableau 2] [Tableau 3] [Remerciements]
figure 2

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table 1

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table 2

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table 3

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Les cahiers pratiques de l'AVSC ont pour objet de partager son expérience et de diffuser les résultats de la recherche opérationnelle menée par l'AVSC. Nous serions heureux de recevoir vos commentaires et suggestions.

REMERCIEMENTS

Les auteurs tiennent à reconnaître l'initiative des Dr Jorge Martínez-Manautou et Sergio Correu qui ont, en 1989, introduit la technique sans bistouri dans les services de vasectomie de l'IMSS. Ils tiennent également à remercier le Dr Juanita Martínez et le Dr Magdalena Lozano, deux formateurs du programme, qui nous ont autorisés à les observer pendant la formation sur place et qui ont répondu à nos nombreuses questions. Cette étude n'aurait pas pu être réalisée sans l'aide du personnel de l'IMSS, plus particulièrement de la Subjefetura de Planificación Familiar, qui a aidé à recueillir et à analyser les données. Le personnel de l'AVSC dont les noms suivent a revu les ébauches de ce document et fait de nombreux commentaires utiles: Nicholas Danforth, Pamela Harper, Jeanne Haws, Evelyn Landry et Cynthia Steele Verme. Joanne Tzanis a édité le manuscript anglais tandis que Amy Van Hoogstraat et Stephanie Greig ont contribué à la production finale. Jeannette Ndong, Catherine Utz, Beverly Ben Salem, Yatshita Mutombo, Belinda Arthur et Anna Kurica ont contribué au travail de rédaction de la version française.

Ce document peut être reproduit sans permission pourvu que le matériel soit distribué gratuitement et qu'il fasse mention de l'AVSC. Il a été élaboré par l'AVSC, sous les auspices du Bureau de la population de l'Agence pour le Développement International (AID), sous le contrat No. HRN-A-00-98-00042-00. Les points de vue exprimés dans le document sont la responsabilité des auteurs et ne représentent pas la politique de l'AID.

COMITE DE REDACTION

Amy E. Pollack, M.D., Président
Libby Antarsh, Directeur régional, États-Unis/ex-Union Soviétique
Lynn Bakamjian, Vice-président/Directeur, Opérations de terrain
Charles Carignan, M.D., Directeur par intérim, Division médicale
Joseph Dwyer, Directeur régional, Afrique de l'est et du sud
Pamela B. Harper, Directeur, Communications
Terrence W. Jezowski, Vice-président/Directeur, Planification
Evelyn Landry, Directeur, Évaluation et recherche
Cynthia Steele Verme, Directeur, Programmes spéciaux

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Fax: 212-561-8067
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