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Les cahiers pratiques de l'AVSC #9

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Les cahiers pratiques de l'AVSC
No. 9 / septembre 1995

Femmes après l'avortement: facteurs influençant leurs options de planification familiale

Georgeanne S. Neamatalla et Cynthia Steele Verme


[Auteurs] [Références] [Notes en bas de page] [Remerciements]

RECAPITULATIF

L'information et les services en matière de planification familiale sont-ils facilement accessibles à des femmes qui ont eu un avortement? Dans quelle mesure les attitudes des prestataires et la structure des programmes affectent-elles les types d'information et de services disponibles après l'avortement? Force-t-on des femmes à accepter des méthodes contraceptives spécifiques comme condition à un avortement sans risques?

AVSC International a effectué une étude informelle pour mieux connaître les systèmes et structures déterminant la manière dont l'information et les services de planification familiale sont fournis aux femmes qui ont eu un avortement.

S'inspirant d'observations des contacts entre client et prestataire, de discussions avec des prestataires et d'autres personnes connaissant bien les services ainsi que d'examens de dossiers et protocoles écrits, les auteurs ont dégagé des profils des services de planification familiale et d'avortement dans trois pays.

L'étude a été faite dans un pays d'Amérique du Sud [Note en bas de page 1], en Inde et en Turquie -- pays retenus pour leurs différences sur les plans géographique, sociologique et de statut juridique de l'avortement. Les profils ne cherchaient pas à être représentatifs des services dans chaque pays, mais devaient plutôt mettre en exergue les analogies constatées dans divers contextes.

Les résultats ont dégagé un certain nombre de facteurs se répercutant sur la prestation de la planification familiale après l'avortement. Les auteurs s'appuient sur les résultats pour faire des recommandations spécifiques pour améliorer la qualité des services, venir à bout des barrières institutionnelles, améliorer les attitudes des prestataires et arriver à mieux connaître les types d'information et de services que les clientes souhaitent et dont elles ont besoin.



INTRODUCTION

Une femme qui souhaite se faire avorter indique clairement qu'elle ne veut pas être enceinte. Dans les pays où l'avortement n'est pas légal -- et c'est le cas pour environ deux tiers des femmes vivant dans le monde en développement (non compris la Chine) -- une femme qui souhaite un avortement le fera au prix d'un grand risque pour sa vie (Henshaw et Morrow 1990). Que tant de femmes voulant un avortement surmontent de terribles obstacles sociaux, juridiques et personnels, n'est-ce pas là un fait qui témoigne de leur volonté de mettre un terme à une grossesse non désirée (Castle et al. 1990; Jamshedji et al. 1990). Et pourtant peu d'attention a été accordée à ces femmes qui ont besoin d'information et de services pour éviter des grossesses futures. Aussi, le cycle du risque, de la grossesse non-souhaitée et de l'avortement risque-t-il de se perpétuer.

De bonnes raisons viennent expliquer l'abîme qui sépare les services d'avortement des services de planification familiale, une raison importante et récente étant la politique connue sous le nom de Clause de Mexico, stipulée par la délégation américaine à la Conférence des Nations-Unies sur la population tenue en 1984 à Mexico, qui interdit le financement américain pour toute organisation non gouvernementale qui fournit ou encourage l'avortement comme méthode de planification familiale. Vu que les Etats-Unis sont le plus grand financier bilatéral des activités de population, cette clause a bloqué les activités liées à l'avortement, notamment la mise en place de liens entre les services d'avortement et de planification familiale. La Clause de Mexico empêchait l'intégration -- dans le cas des ONG -- en décourageant tout lien entre les services d'avortement (légaux ou illégaux) et les services de planification familiale et en "noircissant" tout rapport avec des services traitant les complications liées à l'avortement. La Clause de Mexico a été abrogée en janvier 1993 par le Président Clinton.

Et voici d'autres raisons expliquant le clivage entre avortement et planification familiale: prestation de services par le biais de différents prestataires, secteurs et institutions; différences de statut juridique, d'où crainte d'être associé à l'avortement; peur chez les prestataires des services d'avortement de gagner moins s'ils fournissent la contraception; méconnaissance des liens naturels entre les besoins des clientes pour ces deux services.

Fin 1991 et début 1992, avant l'abrogation de la Clause de Mexico, les auteurs ont effectué une étude pour l'AVSC International dans un pays d'Amérique du Sud, en Inde et en Turquie, observant le type d'informations et de services de planification familiale offerts aux femmes qui avaient eu un avortement. Au départ, nous avions fait cette étude au vu d'informations préoccupantes qui nous étaient parvenues de plusieurs pays, selon lesquelles on forçait certaines femmes à accepter la contraception, surtout les méthodes à long terme ou les méthodes permanentes, comme condition pour obtenir un avortement pratiqué dans des conditions sûres. [Note en bas de page 2] Cette enquête nous a permis de mieux explorer les rapports entre la planification familiale et l'avortement.

Nous cherchions à comprendre les circonstances dans lesquelles la planification post-avortement est -- ou n'est pas -- offerte, pour vérifier que les femmes voulant un avortement pouvaient, par la suite, choisir de manière libre et informée de pratiquer la planification familiale.

Le présent examen se concentre sur les facteurs déterminant si les services d'avortement et de planification familiale sont reliés entre eux. Il se penche aussi sur les facteurs influençant le choix et l'accès de la cliente aux services de planification familiale post-avortement ainsi que sur les questions relevant de la formation et de l'expérience du prestataire sur le plan de la contraception post-avortement, les attitudes de celui-ci face à la planification familiale après l'avortement et l'accès des femmes aux conseils et aux services de planification familiale suivant un avortement. La recherche se concentre sur les services pour des "avortements programmés" (avortements provoqués dans un contexte sans risques, quel que soit le statut juridique de l'avortement dans le pays), bien qu'un grand nombre des résultats puissent être appliqués à des services qui traitent surtout des "avortements incomplets". [Note en bas de page 3]


METHODOLOGIE

Après avoir revu la littérature provenant du terrain et les projets à l'étude sur l'avortement et la planification familiale d'autres organismes, nous avons décidé de nous concentrer sur les systèmes existants de services d'avortement et de planification familiale et sur les attitudes des prestataires face à ces services.

Nous reconnaissons l'importance de prendre en considération les expériences, les intérêts et les besoins vus sous l'angle de la cliente, mais nous savons que d'autres organisations étudient ce point de vue. Nous avons pensé pouvoir obtenir des informations importantes sur les soins et l'attention donnés aux femmes par le biais d'observations des interactions entre cliente et prestataire et de discussions avec le personnel soignant et d'autres personnes connaissant bien les services d'avortement et de planification familiale.

L'étude a été conçue pour réunir des informations de l'Inde, de la Turquie et du pays de l'Amérique du Sud. Nous avons choisi ces pays, servant d'études de cas, dans des régions différentes du point de vue géographique, culturel et religieux, ainsi que du point de vue des statuts juridiques et des pratiques en matière d'avortement et de planification familiale.

Dans chaque pays, nous avons visité quatre établissements urbains des secteurs gouvernemental et non gouvernemental offrant des services d'avortement (ou alors des établissements où l'on traitait les avortements incomplets, tel que c'est le cas dans un hôpital du secteur public dans le pays de l'Amérique du Sud). Nous n'avons pas choisi les divers sites dans les pays en fonction d'un éventuel caractère représentatif de leur région, car nous n'avions pas prévu de faire des comparaisons dans notre recherche entre divers pays. Nous cherchions plutôt à voir comment fonctionnaient différents programmes dans différents contextes. Nous avons choisi des programmes qui offrent la possibilité d'agir -- à savoir, ceux auxquels l'AVSC International pourrait fournir une assistance.

Les données ont été réunies en utilisant les méthodes de recherche qualitative suivantes:
  • Observation de la prestation des services de planification familiale et d'avortement.

  • Examen des dossiers des clientes et des protocoles écrits concernant la contraception post-avortement.

  • Interviews approfondies avec des prestataires des services d'avortement et de planification familiale et avec des chercheurs et des décideurs connaissant bien les questions liées à l'avortement, à la planification familiale et à la contraception post-avortement.

La prestation de services a été observée dans les centres visités des divers pays. Les auteurs ont observé les séances de counseling, les services d'avortement et de planification familiale ainsi que l'acheminement des clients et la qualité générale des services dans chaque établissement.

Les dossiers des clientes ont été étudiés pour voir quelles sont les informations que recueillent les établissements concernant l'utilisation, la demande ou l'aiguillage de la contraception post-avortement. Les protocoles ont été revus pour voir si des normes nationales ou institutionnelles régissent la prestation de la contraception post-avortement.

Les enquêteurs ont utilisé un guide d'interview avec un ensemble donné de thèmes. Toutefois, la formulation des questions utilisées lors des interviews variait et parfois des questions ont été ajoutées qui sondaient plus profondément les opinions.


Profils des pays

L'Inde, la Turquie et le pays d'Amérique du Sud ont des profils très différents en ce qui concerne l'avortement et la planification familiale. Le pays d'Amérique du Sud, étant catholique, interdit la pratique de l'avortement. Toutefois, l'avortement médical est pratiqué dans certaines cliniques privées à vocation plus féministe que lucrative. La connaissance de la planification familiale est très élevée et une vaste gamme de méthodes contraceptives est disponible et utilisée. Soixante-six pour cent des femmes du pays d'Amérique du Sud utilisent une méthode de contraception (Enquête démographique et de santé 1991).

La situation est bien différente en Inde où prédomine la religion hindoue. Dans ce pays, l'avortement a été légalisé en 1971 et il peut être obtenu jusqu'à 20 semaines à compter du premier jour de la dernière menstruation. Les avortements sont pratiqués gratuitement dans le secteur public, mais une grande proportion des femmes se rendent chez des prestataires non-certifiés. Les services d'avortement peuvent être obtenus un peu partout dans les centres urbains, mais la disponibilité de ces services est d'un caractère plus inégal dans les zones rurales. En Inde, la prévalence de la contraception est de 51% avec une part très importante pour la stérilisation (India et al. 1994). Le choix de la méthode est limité puisque les implants Norplant, les injectables et les diaphragmes ne font pas encore partie du programme national. La connaissance de la planification familiale est quasi-universelle, mais les informations erronées sont chose courante.

En Turquie, l'avortement a été légalisé en 1983, mais seulement jusqu'à 10 semaines après la dernière menstruation. Les services sont largement disponibles et la population en majorité musulmane dépend beaucoup de l'avortement pour limiter la dimension de la famille. Une enquête de 1988 constatait que 42,2% des femmes turques avaient eu au moins un avortement (Turquie, 1988). Jusqu'à 60% des services d'avortement sont fournis par le secteur privé. La prévalence de la contraception est de 63% (Turquie,1993). La méthode de planification familiale la plus utilisée est le retrait, suivi du stérilet. En général, le public est au courant de la planification familiale, mais la connaissance de méthodes spécifiques est faible et les mythes sont répandus sur les effets secondaires.


RESULTATS

Nos résultats ont montré que maints facteurs influencent l'information et les services de planification familiale pour les femmes qui ont eu un avortement. Certains de ces facteurs affectent tous les utilisateurs de la planification familiale et pas seulement les femmes ayant eu un avortement. Par exemple, les politiques nationales déterminant l'inclusion ou l'exclusion de certaines méthodes contraceptives dans le programme national et les objectifs fixés par méthode ou encore des incitations financières peuvent orienter des prestataires vers telle méthode au lieu d'une autre.

Le présent document se concentre sur les facteurs qui touchent tout particulièrement les clientes post-avortement. Il s'agit des structures de prestation de services et des structures administratives, des normes de services et de la formation, des attitudes des prestataires et des facteurs au niveau des clientes.

Facteurs institutionnels: structures administratives et de prestation de services

La structure et l'administration des services affectent le choix et l'accès des clientes post-avortement aux services de planification familiale. Des programmes de services qui sont intégrés sous la direction d'une seule autorité administrative renforcent l'accès aux services post-avortement de planification familiale alors que des services "verticaux" (non-intégrés) peuvent fragmenter les systèmes de prestations que les clientes ont plus de mal à négocier.

En Inde, les services d'avortement et de planification familiale relèvent du même ministère et sont entièrement intégrés au niveau des hôpitaux publics. Mais en Turquie, les services de contraception temporaire relèvent d'une direction ministérielle alors que la stérilisation et l'avortement dépendent d'une autre direction. Aussi, existe-t-il différents personnels, différents établissements, différentes politiques et différents tarifs. Puisque l'avortement est illégal dans le pays d'Amérique du Sud, il ne fait partie d'aucun service public.

Les autorités administratives déterminent également les responsabilités du personnel, ce qui influence à son tour la disponibilité des services. Des régulations stipulant que certains services ne peuvent être fournis que par certaines catégories de prestataires limitent l'accès à certaines méthodes de planification familiale. Par exemple, en Turquie, seuls les obstétriciens-gynécologues peuvent effectuer des opérations de stérilisation pour femme alors que les avortements sont généralement pratiqués par des médecins de famille et généralistes dans des consultations externes. Quand les services d'avortement et de contraception sont séparés, il est difficile pour les clientes qui le souhaitent d'obtenir les deux services.

Les références jouent un rôle très important lorsque l'avortement et la contraception ne sont pas intégrés au sein d'un seul service. Ces systèmes sont un déterminant direct de l'accès aux services. Dans les centres que nous avons visités en Turquie, il n'existait pas de référence systématique entre ces services. Dans le pays d'Amérique du Sud, les références entre les services d'avortement et de contraception ne se font que dans une seule direction: les services d'avortement orientent les clientes vers les services fournissant des méthodes contraceptives particulières (par exemple, implants Norplant, stérilisation féminine ou vasectomie) qu'eux-mêmes ne sont pas en mesure de fournir.

Normes de services et formation

En l'absence de normes nationales ou institutionnelles en matière de contraception post-avortement, les prestataires de services déterminent ce qui convient à chaque cliente. C'est le personnel soignant ou l'institution qui choisit la méthode. Aucun protocole n'assure l'accès des clientes à la planification familiale ou le choix de la méthode contraceptive.

Aucun des trois pays que nous avons étudiés ne dispose de régulations sur la prestation de la contraception post-avortement. On comprend que, dans le pays de l'Amérique du Sud, il n'existe pas de politique sanitaire pour l'avortement puisque celui-ci est illégal. En Turquie, au moment de la présente étude, aucune norme nationale ne dictait la prestation de la planification familiale (et encore moins de la planification familiale post-avortement). Par conséquent, les clientes post-avortement n'ont pas un accès assuré à une méthode de planification familiale avant de rentrer chez elles. En Inde, bien qu'il ne s'agisse pas d'une norme de service, il est de coutume dans le cadre du programme du gouvernement d'encourager vivement les clientes des services d'avortement d'opter soit pour la stérilisation, soit pour un stérilet.

Formation en matière de technologie contraceptive

Nous avons constaté que certains prestataires de services en Turquie et dans le pays de l'Amérique du Sud n'étaient pas au courant des dernières informations sur la technologie contraceptive post-avortement. Ce n'est guère surprenant puisque, jusqu'à récemment, la littérature médicale n'a apporté que peu d'informations sur l'utilisation adéquate de la contraception post-avortement et que les manuels et les études de médecine couvrent rarement ce thème. [Note en bas de page 4]

Prenons un exemple de cette confusion qui entoure l'utilisation contraceptive post-avortement: quand peut-on insérer un stérilet, méthode très populaire en Turquie. Nous avons constaté que les prestataires de services en Turquie hésitaient à insérer un stérilet après un avortement, car ils craignaient le risque d'infection chez la cliente. Ils avaient peur de ne pas pouvoir diagnostiquer la cause des saignements chez les femmes ayant reçu un stérilet (les saignements sont-ils imputables au dispositif lui-même ou à un avortement incomplet).

Il n'est guère facile d'établir des liens entre planification familiale et avortement puisque la formation est donnée séparément aux deux types de prestataires. C'est la raison pour laquelle les prestataires des services d'avortement sont rarement mis au courant des nouvelles informations sur les méthodes de contraception et ne disposent peut-être pas des faits les plus récents en la matière.

Par exemple, dans le pays de l'Amérique du Sud, vu les restrictions imposées par la Clause de Mexico, les prestataires des services d'avortement étaient rarement invités aux séminaires de mise à jour sur la contraception. En Turquie, les médecins suivent un cours post-universitaire sur l'avortement, mais peu d'entre eux recoivent une formation spéciale sur la planification familiale. Ces prestataires risquent donc de moins connaître et partant de moins recommander les méthodes de contraception.

De même, les prestataires de la planification familiale ne sont peut-être pas bien renseignés sur les procédures d'avortement et ne connaîtront donc pas les conditions pour effectuer une stérilisation ou insérer un DIU tout de suite après un avortement.

Si les prestataires des services de planification familiale et d'avortement ne sont pas formés ensemble et s'ils ne travaillent pas ensemble, il existe peu d'occasions d'établir des contacts entre collègues pouvant rapprocher les deux services.

Facteurs liés à la prestation de services

Où, quand et comment sont fournis les services d'avortement déterminent le choix et l'accès des clientes à la planification familiale tout de suite après l'avortement. Même si les services de planification familiale sont disponibles, les clientes ne seront guère intéressées par des services qui ne répondent pas à leurs besoins.

Confort sur le site

En Inde et en Turquie, les services ne semblaient pas orientés sur les besoins des clientes. Nous avons constaté que, dans certains cas, on ne tenait pas compte des sentiments et des besoins des clientes.

Par exemple, dans un des hôpitaux, le médecin nous a invités à entrer dans la salle de consultation alors qu'une cliente attendant pour une insertion de stérilet se trouvait sur la table, les pieds dans l'étrier, face à la porte. On nous a dit que cela ne dérangeait pas la patiente, mais personne ne lui a demandé son avis et aucun effort n'a été fait pour préserver son intimité.

Dans le pays de l'Amérique du Sud, nous avons observé des soins de très haute qualité dans plusieurs établissements. Sans être luxueux, ils étaient confortables et cherchaient à mettre à l'aise les clientes. Le personnel était détendu et amical et souhaitait chaleureusement la bienvenue aux clients lors des premières visites et des visites ultérieures.

Continuité des soins

La mesure dans laquelle un service assure le suivi des soins influence également le choix et l'accès des clientes à la planification familiale. Lorsque les soins sont continus, il existe de multiples occasions pour une femme de demander et de recevoir des informations et des services. Mais, dans de nombreux endroits, ce n'est qu'au moment de l'avortement qu'une patiente entre en contact avec le système de santé. Les prestataires essayent parfois "d'attraper" les clientes à ce moment là, car ils craignent que celles qui partent sans contraception risquent de ne jamais revenir.

Des services fournis au bon moment

Le moment où la cliente est informée de la planification familiale et où elle reçoit une méthode peut déterminer le type de méthodes possibles après l'avortement. En effet, pour certaines méthodes (notamment les méthodes permanentes et à long terme), il faut prendre des dispositions à l'avance.

Nous avons observé des prestataires informant les clientes de services d'avortement sur leurs options de planification familiale soit avant, pendant ou après la procédure. Mais, dans de nombreux endroits, vu que les clientes ne recoivent des informations ou des conseils qu'après l'avortement, elles n'ont guère le temps de se décider pour une méthode de contraception avant de quitter l'établissement.

Le calendrier des rendez-vous est un autre facteur déterminant l'accès des clientes aux services. Même dans les centres qui offrent les deux services, les choses se compliquent si ces services ne sont pas fournis le même jour. Les clientes des services d'avortement intéressées par la planification familiale devront revenir un autre jour.

Intégration des services

Il est important que les services soient physiquement intégrés. Tel n'est pas le cas en Turquie où l'avortement, la planification familiale temporaire et les services de stérilisation étaient généralement fournis dans des services séparés, situés à différents endroits de l'hôpital.

Par exemple, nous avons observé des clientes des services d'avortement en Turquie qui devaient s'habiller, traverser une cour et à nouveau se déshabiller pour obtenir une méthode de contraception le même jour que l'avortement. Cela explique pourquoi il est si difficile, parfois impossible, pour une cliente de partir chez elle avec la méthode de contraception souhaitée.

Lorsque les services ne peuvent pas être physiquement intégrés, de bons systèmes de référence deviennent encore plus importants. Par exemple, en Turquie, le fait que, dans de nombreux établissements, les dossiers des clientes des services d'avortement ne mentionnent pas la fourniture d'une méthode contraceptive montre bien le clivage entre ces services.

Attitudes des prestataires

Les attitudes des prestataires face à l'avortement, aux clientes, à leurs propres responsabilités, à certaines méthodes contraceptives en particulier et à la contraception post-avortement sont des déterminants puissants du choix et de l'accès aux services de contraception post-avortement. Les prestataires peuvent avoir des objections morales ou religieuses dont se rendront compte leurs clientes ou alors leurs attitudes risquent d'influencer le type de services qu'ils fournissent.

Attitudes face aux clientes

Les attitudes des prestataires face à des groupes particuliers de clientes peuvent également déterminer les méthodes qu'ils proposent après l'avortement. Leurs opinions varient en fonction du niveau d'instruction des femmes, du fait que c'est le premier avortement, qu'elle a déjà des enfants, qu'elle est mariée ou célibataire, que c'est une femme d'âge mûr ou une adolescente.

Dans certains endroits en Inde ou en Turquie, nous avons constaté une attitude très sévère à l'égard de clientes qui avaient eu plusieurs avortements. Par exemple, en Turquie, nous avons vu un prestataire réprimander une cliente et lui demander: "Pourquoi êtes-vous tombée enceinte? Pourquoi n'avez-vous pas pensé à la contraception?"

Dans le pays d'Amérique du Sud, nous avons noté que les adolescentes avaient du mal à obtenir un avortement et des services de planification familiale post-avortement.

Responsabilités

La manière dont les prestataires envisagent leurs propres responsabilités influence les rapports entre planification familiale et avortement. Ceux qui se voient comme des prestataires de santé reproductive, au vrai sens du terme, savent bien qu'il faut aider les clientes de l'avortement à éviter une autre grossesse non souhaitée soit en fournissant directement les services, soit en aiguillant vers les services compétents. Par ailleurs, les prestataires qui considèrent que leur responsabilité se limite à l'exécution d'une procédure particulière (par exemple, un avortement) pensent que c'est à la cliente de se débrouiller pour obtenir ailleurs les services.

Nous avons constaté que la plupart des prestataires de services d'avortement en Inde considèrent que la planification familiale fait partie de leurs responsabilités. Mais tel n'était pas le cas en Turquie. Dans le pays d'Amérique latine, les prestataires des services d'avortement du secteur privé considèrent qu'il est de leur devoir de fournir des moyens de contraception, mais ce n'est pas forcément le cas dans les hôpitaux du secteur public qui traitent les femmes pour des avortements incomplets.

Moment opportun

L'opinion des prestataires quant au moment approprié de commencer la contraception après un avortement est directement liée à l'accès aux services pour la cliente.

En Inde, les prestataires pensent qu'il est bon de fournir une protection contraceptive aux femmes tout de suite après l'avortement. Les prestataires en Turquie ne sont pas du même avis. De fait, en Turquie, on préfère attendre la prochaine menstruation pour insérer le stérilet. Après un avortement, on propose rarement aux clientes autre chose que les condoms.

Aspects financiers

Enfin, les attitudes des prestataires peuvent être influencées par des aspects financiers. Si l'on en juge d'après certaines interviews, il existe des prestataires qui, parce qu'ils touchent des honoraires pour les avortements, voient la planification familiale comme une menace à leurs gains. Plusieurs prestataires que nous avons rencontrés en Turquie ont affirmé que, pour certains de leurs collègues, le profit venait avant le bien-être de leurs clientes. Les services privés d'avortement sont lucratifs alors que la prestation de la planification familiale ne l'est pas.

Facteurs au niveau des clientes

Cette étude ne visait pas à examiner les facteurs au niveau des clientes liés à la contraception post-avortement, mais nos discussions avec des prestataires ou nos observations des prestations de services ont fait ressortir certains de ces facteurs qui, soit se rapportent directement à l'avortement, soit caractérisent le contact des femmes avec le système de santé et de planification familiale en général.

Orientation sur les services

Les clients ont des points de vue différents sur les soins de santé. Pour un grand nombre d'entre eux, le système de santé est surtout curatif et ils ne consulteront que s'ils se sentent malades. Cette orientation curative vient souvent du système lui-même car ses priorités, ses coûts et autres barrières risquent de décourager les gens de consulter à moins qu'ils n'aient vraiment plus le choix.

Vu que la contraception est une mesure préventive, les clientes n'ont peut-être pas l'habitude de venir avant et feront face aux conséquences d'une grossesse non souhaitée. Cette situation a été mentionnée en Inde. Mais il faut savoir qu'en Inde, les femmes s'occupent souvent de leurs besoins en dernier. Pour elles, la prévention et le maintien de leur propre santé viennent après ceux de leur famille, surtout des hommes de la famille.

Informations erronées

Le manque d'information correcte sur la planification familiale explique en partie sa non-utilisation. Les clientes sont peut-être au courant de la planification familiale et de certaines méthodes spécifiques, mais les enquêtes sur la prévalence de la contraception dans les trois pays montrent à quel point les conceptions erronées sont répandues. Les clientes ne savent pas toujours où se rendre pour obtenir certaines méthodes et n'ont pas forcément l'information correcte pour utiliser efficacement les méthodes.

Si les femmes ne savent pas utiliser correctement telle ou telle méthode ou si la contraception échoue pour d'autres raisons, elles risquent de faire moins confiance à la contraception à l'avenir. Des prestataires du pays de l'Amérique du Sud ont mentionné qu'ils parlaient toujours avec les clientes souhaitant un avortement des causes de leur grossesse, car celles qui sont tombées enceintes parce que la méthode a échoué risquent de ne plus faire confiance à la planification familiale.

De nombreuses femmes ne savent pas que leur fécondité revient rapidement après un avortement du premier trimestre. Les clientes ne demanderont pas une méthode contraceptive, car elles croient à tort qu'elles ne peuvent pas tomber enceintes pendant quelques temps, alors qu'en fait elles ovulent dans les deux semaines suivant un avortement.

Attitudes face à la sexualité et à l'avortement

A en croire certaines femmes, les relations sexuelles, c'est terminé. Dans le pays de l'Amérique du Sud, des prestataires nous ont expliqué qu'une réaction émotionnelle courante, surtout chez les adolescentes qui ont eu un avortement, est de prétendre qu'elles n'auront plus jamais de relations sexuelles. [Note en bas de page 5] Les femmes qui ne veulent plus de rapports sexuels ne veulent pas non plus entendre parler de méthode contraceptive.

En outre, parce que l'avortement est soit illégal, soit inacceptable du point de vue social et parce que les femmes ont un statut tellement bas en général, celles qui ont recours à un avortement ne se sentent pas en droit d'obtenir des services de haute qualité après l'avortement (Leonard 1991).

DISCUSSION

Puisque cette étude venait de la crainte de voir des femmes obligées d'accepter certaines méthodes de contraception comme condition pour obtenir un avortement, nous avons surtout cherché à voir si les clientes pouvaient faire un choix libre et éclairé et nous avons étudié les attitudes et les pratiques des prestataires concernant le droit de choisir chez des clientes.

Les femmes ne sont pas toujours en mesure de faire des choix sur le plan procréation. Dans des cultures traditionnelles comme celles de l'Inde et de la Turquie, les femmes risquent de ne pas avoir le pouvoir de prendre des décisions indépendantes. L'époux et d'autres membres de la famille peuvent jouer un rôle important dans la prise de décisions concernant la contraception ou l'avortement. Par exemple, dans une clinique, nous avons observé le personnel essayant de persuader une cliente accompagnée de son mari de faire telle chose précise que souhaitaient son mari et sa belle-famille alors qu'elle n'était pas d'accord. La cliente en question se plaignait amèrement de ce que personne n'écoutait ce qu'elle avait à dire.

Les attitudes des prestataires varient également quant aux droits et à la capacité des clientes à faire un choix libre et éclairé à propos de la contraception. Un certain nombre de prestataires que nous avons interviewés en Turquie et en Inde ont dit que leurs clientes étaient ignorantes et incapables de comprendre comment utiliser les méthodes barrière et la pilule. Certains prestataires jugeant des femmes peu instruites incapables de décider de mettre fin à leur fécondité avaient fixé leurs propres critères très rigides pour la stérilisation, refusant la procédure à certaines femmes et poussant d'autres dans ce sens.

En Inde, nous avons constaté que les médecins tendent à prendre les choses en main, prescrivant ce qui leur semble être le mieux au lieu d'aider la cliente à choisir elle-même une méthode. Souvent, les médecins poussent une cliente à utiliser telle méthode en fonction de son profil au lieu de la traiter de façon plus individuelle et de la conseiller afin qu'elle puisse faire son propre choix.

Ces observations sont corroborées par l'étude de Jamshedji et al. de 1990 auprès de 5574 clientes ayant eu un avortement en Inde. Les chercheurs ont constaté que seules 10,4% des clientes ont reçu de bons conseils. La majorité des clientes de cette étude ont dit "qu'elles n'avaient pas reçu d'informations sur d'autres méthodes, sur l'efficacité de la méthode obtenue, sur le mode d'emploi et ce qu'il fallait faire en cas de problème".

Certains prestataires de services de l'Inde que nous avons rencontrés poussaient les patientes à accepter une stérilisation ou un stérilet après l'avortement, bien qu'il ne s'agisse pas d'une politique officielle. Certains services vont jusqu'à refuser l'avortement si la cliente n'accepte pas une méthode "sûre" de planification famililale.

Certains prestataires ont admis qu'ils menaçaient leurs clientes qui avaient plusieurs avortements de ne pas réaliser l'intervention si elles n'acceptaient pas de se faire stériliser. Un des prestataires en Turquie nous a dit qu'elle était parfois "stricte" en disant cela à des femmes qui avaient eu plusieurs avortements, mais qu'en fait elle ne mettait jamais sa menace à exécution. Nous n'avons rencontré personne qui ait admis avoir accepté de se faire stériliser comme condition préalable à un avortement.

Par contre, dans plusieurs endroits du pays de l'Amérique du Sud, le respect du choix individuel que nous avons noté pourrait servir de modèle aux programmes réalisés ailleurs. Les programmes de ce pays couverts par cette étude essayent de garantir le droit de choisir des femmes: veulent-elles réguler les naissances et comment souhaitent-elles le faire? Dans ce pays, le counseling est une partie fondamentale de l'avortement et des services post-avortement.


CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

D'après nos résultats, les liens sont inadéquats entre les services de planification familiale et d'avortement. Un grand nombre de prestataires et de décideurs -- y compris les bailleurs de fonds qui financent les programmes de santé et de planification familiale -- n'ont pas tenu compte des besoins des clientes des services d'avortement, notamment en intégrant les services d'avortement, de contraception et autres services de santé reproductive. Par conséquent, les femmes ont peu de choix et ceux-ci sont trop souvent peu pratiques et insatisfaisants, faisant qu'elles ne chercheront probablement pas à utiliser une méthode de contraception après l'avortement et qu'elles ne pourront pas vraiment choisir la méthode qu'elles veulent utiliser. L'incidence élevée de l'avortement dans le monde entier, souvent pratiqué dans des conditions dangereuses, montre bien que les systèmes de soins de santé n'ont pas su répondre aux besoins de santé reproductive des femmes. "La réalité de l'avortement est un signe d'échec social -- l'échec de millions de personnes qui n'ont pas pu éviter une grossesse grâce à un moyen de contraception et l'échec des gouvernements des pays en développement qui n'ont pas su répondre au besoin de planification familiale" (Jacobson 1988).

L'inadéquation des services de contraception post-avortement signale un double échec -- celui de prévenir la grossesse et partant l'avortement -- et celui de refuser les moyens de se protéger contre de futures grossesses non souhaitées. La nécessité d'avoir des services d'avortement sans risques ne disparaîtra pas même si les besoins en contraception sont satisfaits, mais il n'est plus possible d'ignorer le lien entre avortement et planification familiale si on veut mettre fin à l'épidémie des avortements et donner aux femmes d'autres choix que ce recours désespéré.

Nos résultats suggèrent que, même lorsque l'avortement est disponible légalement, comme c'est le cas en Inde et en Turquie, le service n'est pas assez pratique ou de bonne qualité pour encourager les femmes à obtenir la planification familiale. La simple fourniture de la contraception n'aidera pas à répondre aux besoins des femmes après l'avortement.

Nous proposons que les prestataires, les décideurs et les organismes de financement prennent les mesures suivantes:

Chercher à savoir ce dont les clientes des services d'avortement ont besoin, ce qu'elles veulent et ce qu'elles traversent
  • Parler aux femmes qui ne viennent pas dans les services de planification familiale pour en connaître la raison et remédier à la situation.

  • Demander aux clientes quels sont les services dont elles ont besoin et comment on pourrait améliorer les services existants. Utiliser les résultats pour éduquer le personnel et modifier les services.
Améliorer les attitudes et connaissances chez les prestataires
  • Sensibiliser aux besoins et problèmes particuliers des clientes post-avortement.

  • Soutenir une formation pour encourager des attitudes axées sur les besoins de la cliente et renforcer la capacité de la cliente à exercer un choix éclairé et libre sur la contraception.

  • Aider les prestataires à comprendre leur rôle dans l'accès garanti à la planification familiale.

  • Mettre à jour les connaissances des prestataires sur les méthodes contraceptives post-avortement pour une prestation adéquate sans préjugés.
Venir à bout des barrières institutionnelles
  • Intégrer les services de planification familiale aux services d'avortement là où c'est possible en les fusionnant ou en assurant des lieux, personnels et heures supplémentaires.

  • Mettre en place ou renforcer les systèmes de référence, surtout dans les endroits où l'intégration n'est pas possible.
Améliorer la qualité des services
  • Procéder à des changements pour mieux répondre aux besoins et préférences des femmes. Encourager le personnel à mettre les femmes à l'aise: demander si elles ont des questions et y répondre, assurer la gamme entière de services et garantir la qualité des services fournis.

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Les cahiers pratiques #9 Auteurs:

Georgeanne S. Neamatalla est directrice-région AVSC pour l'Egypte, l'Inde et la Turquie. Cynthia Steele Verme est directrice AVSC de programmes spéciaux.


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Références

Burnell, G., et al. 1972. Post-abortion group therapy. American Journal of Psychiatry. 129(2): 135.

Castle, M.A., et al. 1990. Observations on abortion in Zambia. Studies in Family Planning. 21(4): 231-235.

Demographic and Health Survey. Columbia, Maryland: Institute for Resource Development/Macro Int'l, Inc. [Certaines références bibliographiques n'ont pas été données pour que ne soit pas identifié le pays en question.]

Djohan et al. 1993. The attitudes of health providers towards abortion in Indonesia. Reproductive Health Matters. 2:32-39.

Henshaw, S., and Morrow, E. 1990. Induced abortion: A world review, 1990. Family Planning Perspectives. 22(2): 76-89.

Inde: International Institute for Population Sciences. 1994. Introductory Report. National Family Health Survey, 1992-93.

Jacobson, J. 1988. Choice at any cost. Worldwatch. 1,2: 30.

Jamshedji, A., et al. 1990. Medical termination of pregnancy and concurrent contraceptive acceptance. Journal of Family Welfare (India), 39-53.

Léonard, A. 1991. Post abortion family planning. Document présenté lors de la réunion du National Council of International Health, juin 1991.

Turquie: Université Hacettepe, Institut des Etudes de Population, Ministère de la Santé, Direction générale de la santé de la mère et de l'enfant/PF. 1988. Enquête de population et de santé.

Turquie: Université Hacettepe, Institut des Etudes de Population, Ministère de la Santé, Direction générale de la santé de la mère et de l'enfant/PF. 1993. Rapport préliminaire de l'enquête démographique et de santé de la Turquie.

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Note en bas de page 1:
Vu la nature controversée des services d'avortement dans le pays de l'Amérique du Sud où la présente recherche a été effectuée, les auteurs ont décidé de ne pas mentionner le nom de ce pays afin d'éviter toute répercussion négative à l'égard des cliniques.

Note en bas de page 2:
Un des critères pour obtenir une IVG en Indonésie est une "affirmation que la femme enceinte est prête à utiliser une méthode contraceptive par la suite" (Djohan et al. 1993).

Note en bas de page 3:
Il y a avortement incomplet lorsque des tissus placentaires ou foetaux restent dans l'utérus suivant un avortement provoqué ou spontané. Les avortements incomplets sont souvent auto-provoqués ou exécutés par des prestataires illégaux et souvent un traitement d'urgence est nécessaire pour protéger la santé ou la vie de la femme en question.

Note en bas de page 4:
Cette information est à présent davantage disponible, dans Benson, J., et al., 1992, Meeting Women's Needs for Postabortion Family Planning: Framing the Questions (IPAS: Issues in Abortion Care 2).

Note en bas de page 5:
Ce résultat est corroboré par d'autres recherches. Par exemple, les adolescentes post-avortement interviewées aux Etats-Unis "niaient avoir besoin de contraceptifs...d'autres avaient l'intention de ne plus avoir de relations ou de rapports sexuels jusqu'au mariage." G. Burnell, et al., 1972, Post-abortion group therapy, American Journal of Psychiatry 129(2): 135.

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Les cahiers pratiques de l'AVSC ont pour objet de partager son expérience et de diffuser les résultats de la recherche opérationnelle menée par l'AVSC. Nous serions heureux de recevoir vos commentaires et suggestions.

REMERCIEMENTS

Nous aimerions faire mention des contributions importantes faites par Francine Coeytaux et Mary Ann Castle concernant les questions de recherche, des instruments et des résultats. Leslie McNeil Rabinowitz, ancienne associée de recherche à AVSC International a fait partie de l'équipe du projet et a rédigé les premières versions des instruments de recherche. Evelyn Landry, directrice de l'évaluation et de la recherche a également fourni des conseils utiles pendant la conception de la recherche et l'analyse des résultats. Nous tenons également à remercier Luz Helena Martinez du bureau régional AVSC de l'Amérique latine pour son assistance fort appréciée lors de la collecte des données dans le pays. Nous tenons également à faire mention de Meliha Pile pour tout le soutien apporté pour l'interprétation lors des réunions en Turquie. Catherine Utz, Beverly Ben Salem, Yatshita Mutombo, Karima Kerby, Belinda Arthur, et Anna Kurica ont contribué au travail de rédaction de la version française. Nous tenons enfin à remercier les nombreux fonctionnaires, prestataires de services et chercheurs que nous avons rencontrés dans les trois pays et qui ont si généreusement partagé leurs vues et temps.

Ce document peut être reproduit sans permission pourvu que le matériel soit distribué gratuitement et qu'il fasse mention de l'AVSC. Il a été élaboré par l'AVSC, sous les auspices du Bureau de la population de l'Agence pour le Développement International (AID), sous le contrat No. HRN-A-00-98-00042-00. Les points de vue exprimés dans le document sont la responsabilité des auteurs et ne représentent pas la politique de l'AID.

COMITE DE REDACTION

Amy E. Pollack, M.D., Président
Libby Antarsh, Directeur régional, États-Unis/ex-Union Soviétique
Lynn Bakamjian, Vice-président/Directeur, Opérations de terrain
Charles Carignan, M.D., Directeur par intérim, Division médicale
Joseph Dwyer, Directeur régional, Afrique de l'est et du sud
Pamela B. Harper, Directeur, Communications
Terrence W. Jezowski, Vice-président/Directeur, Planification
Evelyn Landry, Directeur, Évaluation et recherche
Cynthia Steele Verme, Directeur, Programmes spéciaux

AVSC International
440 Ninth Avenue
New York, NY 10001
Telephone: 212-561-8000
Fax: 212-561-8067
e-mail: info@avsc.org

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