PORTRAIT D'UN GROUPE DE FEMMES UTILISANT UNE MÉTHODE CONTRACEPTIVE APRÈS UNE INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

Édith Guilbert*, Richard Bradet** et Gaston Godin**

Alors que les taux d'interruption volontaire de grossesse (IVG) sont stables, depuis 15 ans, dans l'ensemble du Canada (1976: 10,3/1000 femmes âgées de 15 à 44 ans; 1985: 10,2/1000; 1991: 10,9/
1000), ces taux ne cessent de s'accroître, au Québec (1976: 4,8/1000; 1985: 9,7/1000; 1990: 13,4/1000) (Statistique Canada, 1991b; Bureau de la statistique du Québec, 1991). Cette augmentation s'est produite dans tous les groupes d'âge de femmes de 15 à 35 ans, si bien qu'en 1992, près d'une Québécoise sur deux était susceptible de subir une IVG durant sa vie reproductive. Le pourcentage de récidives d'IVG s'est également accru et représente maintenant le quart des IVG pratiquées au Canada ainsi que dans certaines cliniques québécoises (Statistique Canada, 1991b; Guilbert, 1993). Mentionnons que ces chiffres comportent un certain degré de sous-estimations car ils ne tiennent pas compte des femmes qui se font avorter en dehors du système de santé canadien (aux États-Unis, dans certaines cliniques privées).

La non-utilisation de contraception, comme facteur de risque principal de la grossesse indésirée, a fait l'objet de nombreuses études dans la population adolescente (Morrison, 1985) et adulte (Miller, 1986). Peu d'études, cependant, ont analysé l'utilisation de la contraception post-IVG. On sait que la majorité des femmes subissant cette intervention choisissent ultérieurement d'utiliser une méthode contraceptive: les contraceptifs oraux dans 60% des cas et les préservatifs dans 25 % des cas (Guilbert, 1993). Entre 70% et 90% de ces femmes maintiennent l'utilisation d'une méthode contraceptive efficace, 6 à 18 mois après l'IVG (Abrams, 1985; Beard et al., 1974; Berger, 1982; Evans et al., 1976; Margolis et al., 1974; Selstad et al., 1975; Zabin et al., 1989). Toutefois, la plupart des études sur ce sujet datent des années soixante-dix et rapportent des abandons au suivi de 10% à 70% (Abrams, 1985; Beard et al., 1974; Berger, 1982; Evans et al., 1976; Margolis et al., 1974; Selstad et al., 1975).

Les principaux facteurs associés au maintien de l'utilisation d'une méthode contraceptive efficace après l'avortement sont, chez les adolescentes (Evans et al., 1976), avoir plus de 15 ans, de bons résultats scolaires, des opinions libérales à l'égard de l'IVG et être en faveur des méthodes contraceptives efficaces. Chez les adultes (Selstad et al., 1975), ces facteurs sont le fait que la femme et son partenaire soient en accord avec les relations sexuelles prémaritales, le fait d'être en désaccord avec ses parents sur ce sujet, le fait d'avoir des amies supportant l'utilisation de la contraception et le fait d'avoir envisagé une IVG en cas de grossesse indésirée. Parmi une clientèle anglophone, Berger (1982) a observé que l'utilisation de contraceptifs oraux un an post-IVG était associée à un revenu familial plus élevé, à une faible parité, au fait de vivre avec le partenaire de grossesse, à une attitude positive à l'égard des contraceptifs oraux, à une réaction négative face à leur IVG, et au fait de n'avoir vécu qu'une seule IVG. Quant aux francophones utilisant des contraceptifs oraux un an post-IVG, elles étaient plus jeunes, vivaient avec leur partenaire, possédaient une faible connaissance des types de méthodes contraceptives disponibles et de leur mode d'action, adoptaient une attitude favorable à l'égard des contraceptifs oraux et de la ligature tubaire, une attitude négative à l'égard des méthodes rythmiques, et n'avaient eu qu'une seule IVG. Il s'avère donc que le maintien d'un comportement contraceptif efficace chez les femmes ayant subi une IVG est lié à plusieurs caractéristiques, parmi lesquelles l'attitude à l'égard de la contraception constitue un élément déterminant.

L'étude spécifique des facteurs associés au maintien de l'utilisation de contraception post-IVG, nécessaire au développement d'interventions de prévention des grossesses indésirées répétées, doit reposer sur une connaissance appropriée des caractéristiques des femmes ayant obtenu une IVG. L'étude exploratoire présentée ici a pour but de décrire les facteurs sociodémographiques, reproductifs, sexuels, les facteurs liés au désir d'enfant, au risque de grossesse et à l'IVG, d'un groupe de femmes utilisant une méthode contraceptive trois semaines après une IVG. Cette étude est préalable à une étude de cohorte de plus grande envergure, basée sur la théorie sociale cognitive (Bandura, 1986) et sur la théorie du comportement planifié (Ajzen et Madden, 1986), visant à déterminer les facteurs associés à l'adoption et au maintien de l'utilisation des contraceptifs oraux et du préservatif durant l'année qui suit l'IVG.

La population admissible à cette étude était constituée de femmes de 15 ans ou plus, ayant obtenu une IVG à la clinique de planification des naissances du Centre Hospitalier de l'Université Laval (CHUL) durant l'été 1993, et ayant choisi d'utiliser les contraceptifs oraux ou les préservatifs, comme méthode contraceptive après l'IVG. Le choix de ces deux méthodes contraceptives comme sujets d'étude est lié au fait qu'elles soient les méthodes les plus souvent choisies par les femmes après l'IVG. Utilisées telles que prescrites, ces méthodes sont associées à un niveau d'efficacité de plus de 95%.

Lors de leur visite trois semaines post-IVG, les participantes à l'étude étaient invitées à remplir un questionnaire visant à mesurer une série de variables sociodémographiques, de variables sur les attitudes et les comportements face à la sexualité, sur la reproduction, l'avortement et la contraception et certaines autres variables telles que la consommation de cigarettes, d'alcool et de drogues.

Durant la période de l'étude, 56,8% des femmes ayant obtenu une IVG au CHUL se sont présentées à la clinique trois semaines après l'IVG et 59,8% des femmes admissibles ont accepté de participer à l'étude. Les participantes ont rempli un questionnaire anonyme, d'une durée de trente minutes, seule dans un bureau de la clinique, et ce, après avoir consenti à participer à la recherche et reçu les consignes nécessaires de la part de l'assistante de recherche.

Les résultats de cette étude sont présentés sous forme de fréquences simples ou de moyennes. Ils sont comparés à ceux de plus grandes enquêtes dans le but non pas de valider les résultats, mais plutôt de mieux situer la population étudiée. Cette recherche a été acceptée par le comité d'éthique du Centre Hospitalier de l'Université Laval.

La moyenne d'âge des 68 participantes à l'étude était de 26 ans et la majorité d'entre elles étaient célibataires (79,4%). Le travail et les études constituaient leur occupation principale dans des proportions respectives de 44,1% et 39,7%; 38,2% envisageaient de poursuivre leurs études et 50% désiraient continuer à occuper le marché du travail. Elles résidaient presque toutes dans la région de Québec (97,1%), étaient francophones (97,1%), catholiques (83,8%) et non pratiquantes (75,8%). La plupart des participantes avaient complété une scolarité de niveau collégial ou universitaire (70,6%) tandis que c'était le cas de 32,8% de leurs pères et de 28% de leurs mères.

Tel que décrit dans la littérature sur les femmes ayant recours à une IVG (Beard et al., 1974; Berger, 1982; Guilbert, 1993; Margolis et al., 1974; Miller, 1986; Selstad et al., 1975), les participantes à cette étude sont donc principalement jeunes, nullipares, célibataires, instruites, étudiantes ou travailleuses.

Sur le plan sexuel, l'âge moyen des participantes à leur première relation sexuelle était de 16,8 ans. Les trois quarts d'entre elles (77,6%) avaient un partenaire sexuel régulier et elles le fréquentaient depuis au moins 6 mois, dans 80,7% des cas. Le nombre moyen de partenaires à vie des participantes était de 6,3 et 45,6% d'entre elles avaient eu plus d'un partenaire dans l'année précédant l'IVG. La majorité des participantes (84,9%) déclaraient avoir, en moyenne, au moins une relation sexuelle par semaine. Leur attitude face à la sexualité, selon le questionnaire validé traduit sur le "sexual self concept" (Winter, 1988), était plutôt positive, puisqu'elles démontraient un score global d'attitude de 1,3 sur une échelle de [-2; +2].

Le comportement sexuel des participantes ressemble beaucoup à celui décrit dans les enquêtes canadiennes (Gallup Canada, 1988; King et al., 1989) ou québécoises sur le sujet (Desjardins et al., 1986). L'âge moyen à la première relation sexuelle chez les adolescentes de la Commission des Écoles catholiques de Montréal (Desjardins et al., 1986), était de 16,5 ans. De plus, les résultats d'une enquête effectuée en 1988 (Gallup Canada, 1988) montrait que 70% des Canadiens de 18-24 ans et 46% des 25-29 ans avaient eu leur première relation sexuelle avant l'âge de 18 ans. En ce qui concerne le nombre de partenaires sexuels, 82,3% des participantes à notre étude avaient eu au moins trois partenaires sexuels à vie. L'Enquête sur les jeunes Canadiens face au sida (King et al., 1989) note que 65% des garçons et 47% des filles de niveau post-secondaire ayant eu des relations sexuelles avaient eu au moins trois partenaires sexuels à vie. Quant à l'attitude des participantes à notre étude face à la sexualité, elle est plutôt positive et semble correspondre à l'ouverture des populations de jeunes Canadiens et Canadiennes à l'égard de la sexualité (King et al., 1989).

Sur le plan reproductif, le nombre moyen de grossesses par femme chez les participantes à notre étude était de 1,6; de plus, 79,4% d'entre elles étant nullipares lors de l'IVG et 26,7% ayant déjà subi une IVG antérieurement. Les deux tiers des participantes disaient désirer des enfants dans l'avenir et le nombre moyen d'enfants désirés était de 2,6, identique avant et après l'IVG (Tableau 1). Parmi celles qui désiraient des enfants, les deux tiers (63,7%) désiraient les avoir entre 1 et 6 ans après l'IVG, 9,1% dans l'année qui suivait l'IVG et 22,7% ne savaient pas quand.

* Rapporté par la femme après l'IVG.

** 2 non-répondantes.

À l'instar des Canadiens et Canadiennes (Statistique Canada, 1991a), la majorité des participantes à notre étude désiraient avoir des enfants. Statistique Canada, dans l'enquête sur la famille réalisée en 1991 rapporte que 78% des personnes âgées de 15 à 44 ans ont l'intention d'avoir des enfants ou les ont déjà eus. La plupart d'entre elles veulent avoir plus d'un enfant; le plus souvent, elles en veulent deux. Les femmes de moins de 25 ans sont plus susceptibles que les hommes du même âge de vouloir plusieurs enfants; par contre, les femmes qui ont un niveau de scolarité plus élevé et celles qui sont occupées (travail ou étude) prévoient généralement avoir moins d'enfants que les femmes peu scolarisées ou qui ne travaillent pas à l'extérieur. Dans notre étude, 68,2% des femmes désirent avoir des enfants dans l'avenir et 20,4% en ont déjà un. Les participantes à notre étude ne semblent pas différentes des Canadiens et Canadiennes, en général, quant à leur désir d'enfant et ces résultats confirment le fait que l'avortement ne constitue pour elles qu'un moyen de retarder la maternité (Tietze et Henshaw, 1986). D'ailleurs, les différences observées au tableau 1 concernant le désir d'avoir des enfants avant et après l'IVG ne sont pas significatives. Tout en considérant les limites statistiques liées à notre faible échantillon de participantes de même que l'intervalle restreint entre l'IVG et la visite de suivi, l'IVG ne semble pas exercer une influence particulière sur le désir d'avoir des enfants ultérieurement.

Les réponses des femmes concernant leurs réactions face à l'IVG révélaient que 92,6% étaient soulagées et libérées de cette décision. Par contre, elles se sentaient moyennement à fortement coupable ou triste, dans 22,7% et 22,2% des cas, respectivement.

Selon la revue de Rogers (Rogers et Phifer, 1989), les études portant sur le statut psychologique 2 à 6 semaines post-IVG montrent que le taux de maladies psychiatriques ou de dépression et culpabilité post-IVG varie de 0 à 26%. L'incidence d'hospitalisation pour raisons psychiatriques est, par ailleurs, rarissime (Rogers et Phifer, 1989). La plupart des femmes se disent soulagées par l'avortement (Romans-Clarkson, 1989). L'histoire de dépression ou de problème psychiatrique antérieurs, l'adolescence, l'ambivalence dans la décision d'avorter, l'isolement social, des valeurs morales en désaccord avec l'IVG, l'absence de support sont autant de facteurs pouvant précipiter une psychopathologie post-IVG (Romans-Clarkson, 1989).

Le fait que près du quart des participantes ressentent tristesse et culpabilité, trois semaines post-IVG, montre que l'IVG, quoique faisant suite à un cheminement décisionnel "volontaire" et rationnel, est une expérience chargée d'émotions, lesquelles peuvent persister plusieurs semaines après l'IVG. Non pas que cette décision ne réponde pas à des besoins tangibles et avouables (inopportunité de la venue d'un enfant, maturité insuffisante pour assurer la survie de l'enfant, refus de la monoparentalité [Lacourse, 1993]), mais elle peut s'accompagner, à l'occasion, d'une réaction de deuil.

La réaction de deuil ressentie par certaines femmes après l'IVG correspond souvent à la perte d'un idéalà idéal de maternité, de famille, de relation de couple (Panuthos et Romeo, 1984). Cette réaction est d'autant plus forte que l'objet de perte, le fœtus de huit à douze semaines pour la plupart, n'est pas visible aux yeux de la femme et de son entourage (Woods et Esposito, 1987). L'absence, donc, d'un être physique à regretter, la résistance sociale aux réactions de tristesse, le silence qui entoure la problématique de l'avortement et souvent le manque de soutien du partenaire font en sorte que la femme avortée porte seule le fardeau du deuil (Panuthos et Romeo, 1984). Il n'y aura ni funérailles ni condoléances, peu de compassion et souvent même condamnation. Comment pleurer un être que l'on a délibérément éliminé de sa vie? La honte, la culpabilité, l'humiliation et l'auto-punition seront souvent les résultantes de ces questions non résolues (Panuthos et Romeo, 1984; Woods et Esposito, 1987). L'absence de jugement et la reconnaissance d'un lien d'attachement au fœtus permettront à la femme d'amorcer un processus de deuil. Plusieurs rituels pourront être encouragés et la femme sera invitée à ressentir ses émotions et à les partager avec des personnes accueillantes. Un suivi psychothérapeutique sera parfois nécessaire, sous forme individuelle ou de groupe de solidarité (Audet, 1989).

Sur le plan contraceptif, 52,9% des femmes utilisaient les contraceptifs oraux, 47,1% utilisaient les préservatifs. La majorité d'entre elles avaient déjà utilisé ces méthodes dans le passé (Tableau 2). Un grand nombre des participantes (95,6%) estimaient qu'elles seraient mécontentes de redevenir enceintes dans les quatre prochains mois. Elles évaluaient d'ailleurs leur risque de grossesse comme fort (85,2%), si elles n'utilisaient pas leur méthode contraceptive et comme faible ou nul (94,0%) si au contraire, elles l'utilisaient.

* Les femmes pouvaient indiquer l'usage de plus d'une méthode contraceptive.

Corroborant l'étude de Lacourse (1993) selon laquelle les femmes ayant vécu une grossesse indésirée développent une attitude rationnelle à l'égard de la contraception, les participantes à notre étude définissent bien le lien entre l'utilisation efficace de leur méthode contraceptive et un faible risque de grossesse indésirée. Par contre, un petit pourcentage de participantes n'est pas absolument convaincu de cette logique, rappelant ainsi l'expérience de certaines femmes dont l'attitude rationnelle n'a pu garantir la réussite de la contraception et qui ont vécu une autre IVG (Lacourse, 1993).

La moitié des participantes étaient fumeuses; 64,7 % de celles-ci consommaient un demi-paquet de cigarettes et plus par jour. Environ les trois quarts des participantes (77,9 %) consommaient de l'alcool, mais en faible quantité pour la plupart. Une proportion de 10,3 % faisaient usage de drogues et 30,9 % avaient déjà eu une maladie sexuellement transmissible.

Selon l'Enquête Santé Québec de 1987, 62% des filles de 25 ans avaient pris l'habitude de la cigarette (ministère de la Santé et des Services sociaux, 1992), tandis que 46% des utilisatrices d'anovulants étaient des fumeuses régulières (ministère de la Santé et des Services sociaux, 1988). Le pourcentage de fumeuses rapporté dans notre étude cadre avec les données québécoises, mais peut apparaître surprenant lorsqu'on sait que le tabagisme est associé à un faible degré de scolarisation (ministère de la Santé et des Services sociaux, 1992) et que les femmes de notre étude sont plutôt hautement scolarisées.

Les participantes à cette étude, utilisatrices de contraception après une IVG, sont des femmes jeunes, pour la plupart sans enfant, et ayant un engagement et des ambitions scolaires ou professionnelles. Leur attitude et leur comportement sexuels sont assez semblables à ceux des gens de leur âge, tandis que leurs aspirations reproductives correspondent à celles des Canadiens et Canadiennes, en général. L'IVG constitue pour ces femmes un moyen de résoudre une situation inacceptable et leur permet ainsi de retarder la maternité. Quoique plutôt soulagées et libérées par leur décision, plusieurs participantes expriment des émotions compatibles avec une réaction de deuil, l'IVG étant, pour beaucoup d'entre elles, une expérience significative. Sur le plan de la contraception, les participantes présentent une expérience contraceptive assez développée et semblent très motivée à prévenir la survenue d'une autre grossesse indésirée. Des recherches ultérieures, sur des populations plus grandes, seraient nécessaires pour confirmer ces résultats et mieux connaître les caractéristiques des femmes utilisant une méthode contraceptive après l'IVG. De plus, ces résultats nous rappellent que le soutien psychosocial aux femmes qui choisissent l'IVG n'est pas à dédaigner puisqu'il peut les aider à apprivoiser leurs réactions de deuil.